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1、XX镇“安全社区”建设基线调查问卷问卷编号 审核情况 1、有效2、无效 A、基本信息A1.性别（ ） 1 男 2 女 A2.年龄（ ）岁 A3.文化程度（ ）1、小学及以下 2、初中 3、高中/中专 4、大专/本科 5、研究生以上 A4.职业状况 1、政府、事业单位工作人员 2、企业工作人员 3、商业服务业工作人员 4、个体经营者 5、学生 6、务农 7、待业 8、离退休 9、其他（请注明） A5.政治面貌1、中共党员 2、民主党派 3、无党派 B 安全意识调查 交通安全 B1.通常情况下您出行时的交通工具（ ）1、自行车 2、摩托车 3、公交车 4、出租车5、私家车 6、步行 B2.您是否会
2、耐心地等待绿灯变亮才通行: （ ）1、是 2、否 3、 视情况而定 B3.您对社区交通安全状况是否满意（ ） 1、非常满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意 5、很不满意 B4.你认为在交通安全方面最应优先完善的项目是（ ） 1、机动车驾驶人安全 2、行人安全 3、乘车人安全 4、路口安全 5、标志、标识、警示 B5.你认为容易发生交通事故的主要地点是（ ）1、高速公路 2、铁路 3、省道305线 4、乡村公路B6.你周围人群中发生交通事故的主要原因是（ ）1、行人横穿公路或铁路 2、警示标识不够 3、车辆超速、超载、超限B7.你认为周边最容易发生交通事故的人群是（ ）1、老年人 2、中年
3、人 3、青少年 4、儿童B8.在你周边最容易发生交通事故的地点是：（ ）社会治安 B9.您的居所安装了哪些防护设备可多选（ ） 1、防盗门 2、防盗窗 3、门禁设备 4、视频监控 5、无B10.近两年内您和您的家人在生活中曾遭遇到以下哪种行为可多选（ ） 1、诈骗 2、盗窃 3、抢劫 4、绑架 5、无 B11.您对所在社区的治安情况满意度是（ ） 1、非常满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意 5、很不满意 B12.你认为哪一类问题最影响你的安全感（）、赌博 2、卖淫嫖娼 3、吸毒贩毒 4、流氓势力违法犯罪 5、强买强卖 6、拎包扒窃 7、电话诈骗 8、打架斗殴 9、传销 10、入室盗窃
4、11、制假贩假 12、其他B13.你认为影响安全感的主要集中地点是： 村（社区） 社或路段。B14.你认为哪些场所治安最差（ ），原因是：1、街道 2、市场 3、学校周边 4、各类工地 5、网吧 6、娱乐场所 6、其他地点 B15.你认为加强社会治安综合治理的有效办法是（ ）1、严厉打击违法行为 2、加强治安巡逻 3、组建护村、护院志愿者队伍 4、其他工作场所安全 B16.你认为在工作场所安全方面最应关注的是（ ） 1、机械安全 2、火灾爆炸 3、特种设备安全 4、职业病 5、办公室安全 6、建筑安全 7、危险化学品安全 8、民工安全 9、中毒 B17.你认为在工作场所安全教育和管理方面最应关
5、注的是（ ） 1、员工的按规程操作 2、员工的劳动防护 3、公司管理人员的监督 4、应急处理能力 5、员工的知识水平 消防安全 B18、您认为以下哪一项是火警电话号码: （ ）1、122 2、120 3、168 4、119 5、135 6、110 7、不知道 B19.近一年内你是否接受过消防知识培训 （ ）1、是 2、否 B20.使用干粉灭火器时首先应该（ ） 1、把灭火器颠倒上下摇动 2、拔出保险销 3、用力按压把 B21.扑救家用电器引发的火灾首先要 （ ）1、对失火电器使用灭火器灭火 2、向失火电器泼水 3、立即切断电源 4、用被褥包住失火电器 B22.当炒菜油锅突然起火时您认为下列哪一
6、做法将有可能引发伤害或事故（ ）1、盖上锅盖关闭燃气阀门 2、在火势不大时用湿抹布覆盖火苗 3、直接往油锅中泼水 4、向锅内放入切好的蔬菜冷却灭火 B23.你认为在消防安全方面最应优先完善的是（ ） 1、家庭火灾 2、高楼火灾 3、居民区火灾 4、人员密集场所火灾 5、汽车火灾 6、森林火灾 7、安全、指示、警告标志 B24.您对社区的消防安全满意度是（ ） 1、非常满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意 5、很不满意 B25.如果发生森林火灾时，你知道脱险自救方法吗1、知道 2、不知道B26.你周边最容易发生森林火灾的地点是 居家安全B27.您家最常用的灶具设施是（ ） 1、蜂窝煤灶 2
7、、煤气罐灶 3、电炉灶 4、管道燃气 5、其他 B28.您家的电线的情况（ ） 1、墙内走线 2、墙表走线3、墙内、外兼有4、临时引线 B29. 您所使用的热水器是哪种类型（ ） 1、电热水器 2、燃气热水器 3、太阳能热水器 4、“热得快” 5、无 B30.您使用的燃气热水器（无燃气热水器不必作答）（ ） 1 、有烟道通向室外强排 2 安装在室外 3 安装在室内无烟道直排 B20.近一年内您和您的家人是否被狗/猫等抓咬伤或被锈铁刮伤（ ） 1、有 2、没有 B31.被狗猫等抓咬伤或被锈铁刮伤后应（ ） 1、立即用清水冲洗伤口后在到医院处理 2、酒精等消毒后进行包扎 3、立即包扎后到医院处理
8、B32.你认为在老年人安全方面最应优先完善是（ ） 1、家居安全 2、跌倒预防 3、交通安全 4、自杀预防 5、病患者关注 6、孤独心理治疗 7、动物咬伤 8、其他伤害 B33.你认为残疾人安全方面最应完善的是（ ） 1、残疾人的无障碍通道 2、交通安全 3、家居安全 4、自杀预防 5、心理健康 6、动物咬伤 7、其他伤害 学校儿童调查 B34.你认为在儿童安全方面最应优先加强的是 （ ） 1、家居安全 2、交通安全 3、户外安全 4、游泳安全 5、玩具安全 6、家庭暴力 7、动物咬伤 B35.你认为在学校安全方面最应关注的是（ ） 1、学生交通安全 2、教室安全 3、实验室安全 4、体育活动
9、安全 5、校内、外集体活动安全 6、网络交友安全 7、预防校园吸毒 8、预防校园暴力 9、心理健康 10、法制教育 B36.您认为在儿童安全方面，最应优先加强（ ）1、家居安全 2、交通安全 3、户外安全 4、玩具安全 5、服装安全 6、食品安全 7、家庭暴力 8、其他B37.请问影响您小孩健康的原因？（ ）1、摔伤 2、烫伤 3、夹伤 4、宠物咬伤 5、中毒 6、异物吸入7、先天性疾病 8、其他疾病 9、医疗事故 10、交通事故公共场所安全 B38.你知道什么是安全出口吗（ ）1、知道 2、不知道B39.在人口密集的公众场合，你会事先观察安全出口和灭火工具在哪里吗（ ）1、会 2、偶尔会 3
10、、从来都不在意B40. 对于传染病的预防，切断传染源的传染途径主要有哪些？（ ）1.呼吸道传染病，在公共场所及家居必须保持空气流通，必要时应进行空气消毒。2.消化道传染病，着重在管理饮食、管理粪便、保护水源、除四害、个人卫生等方面采取措施。3.虫媒传播传染病，可采用药物或其他措施以达到防虫、杀虫、驱虫的目的，并大力开展爱国卫生运动。4.有些传播因素复杂的寄生虫病，如血吸虫病，应采取多种措施，包括消灭钉螺、治疗病人及病牛、管理水源、管理粪便及个人防护等措施。食品卫生安全B41.在食品安全方面，您最担心的问题是什么？（ ）1、食品添加剂（如色素、香精、防腐剂）超量使用问题。2、使用转基因原料3、散
11、装食品卫生问题4、有毒有害物质（如农药、抗生素、重金属）高残留问题5其他 B42. 除生产日期和保质期以外，您购买食品时，你一般会关注食品包装上的哪些信息：（多选题） （ ）1、外观 2、品牌、生产厂家及厂址 3、食品安全标志 4、产品成分 5、保存方法 6、食用方法B43.成品（食物）存放实行“四隔离”。生与熟隔离；成品与半成品隔离；食品与杂品隔离；食品与天然冰隔离。这个常识你知道吗？ （ ）1、知道 2、不知道B44.肠道传染的主要传播途径：（多选题） （ ）1、水：伤寒暴发与饮用水污染有关；2、食物：学校伤寒暴发与饮食卫生有关；3、生活用品4、手5、苍蝇B45.为了保障饮食安全，禁止购买
12、和食用的食品有哪些 （多选题） （ ）1、腐败变质、油质酸败、霉变、生虫、污秽不洁、混有异物或者其他感官司性状异常，含有毒有害物质或者被有毒有害物质污染，可能对人体健康有害的食品； 2、未经曾医卫生检验或者检验不合格的肉类及其制品；3、超过保质期或者不符合食品标签规定的定型包装食品；4、其他不符合食品卫生标准和要求的食品。B46.农药可以和食物存放一起吗（ ）1、可以 2、不可以涉水安全B47.是否知晓有防汛工作 （ ）1、知道 2、不知道B48.雷雨交加时可否在树下躲雨（ ）1、可以 2、不可以B49.水利工程溃坝怎样逃生（ ）1、往高处跑 2、往低处跑B50.你知道泥石流灾害吗（ ）1、知
13、道 2、不知道 3、了解一点点B51.如果在室外遭遇洪水，你知道该怎么办吗？1、知道：应该迅速登上牢固的高层建筑或山坡，等待救援。2、不知道 体育运动安全B52.你知道在运动中出现重度扭伤怎么处理吗1、知道 2、不知道 3、了解一点点B53.下述那些疾病或症状，一般会禁止参加体育活动（多选题）（ ）1、体温增高的急性疾病；2、各种脏肾肠阶各内疾病（心、肺、肝、和胃疾病）的急性段；3、凡是有出血倾向的疾病，如肺及支气管咳血，鼻出血，后不久而有出血危，消化道出血后不久等；4、恶肿性瘤；5、传染病及慢性疾病，如乙肝等。 防灾减灾与环境安全B54.地震发生时，为防止次生灾害的发生，城镇居民首先要做的是
14、（ ）。1、切断电源、切断燃气源材2、切断水源3、关好门窗4、立即外逃B55.在地震伤员救治中，抢救埋压窒息伤员，有几种人工呼吸方法？（多选题）（ ）1、口对口吹气法；2、仰卧压胸法；3、心脏挤压术；4、针刺疗法B56.你认为打雷时，可以正常打电话吗？（ ）1、不可以打电话，尤其是手机，最好关闭 2、可以，没有什么危害安全需求调查 B57.您觉得社区应该加强哪方面的安全工作可多选（ ） 1、交通安全 2、消防安全 3、工作场所安全 4、社会治安 5、居家安全 6、学校安全 7、老年人安全 8、儿童安全 9、残疾人安全 10、社区应急 11、涉水安全 12、公共场所安全 B58.最近一年您是否参
15、加过应急培训（火灾、地震、地质灾害等）: （ ）1、参加过 2、没有参加 B59.您最希望从社区获得哪方面的知识 （ ）1、保健知识 2、食品安全常识 3、交通安全常识 4、消防安全常识 5、防偷盗、防诈骗知识 6、居家安全知识安全用电、用水、用气 7、儿童、老年人照料常识8、心理健康知识 9、应急知识火灾、地震、台风等等 C伤害基本情况 C1 您认为生活中最容易发生哪些伤害和事故（包括老人、成人、儿童）请选出前三位。（ ） 1、治安事件2、交通事故3、火灾4、中毒5、跌落、摔伤6、烧伤、烫伤7、钝/锐器伤 8、溺水 9、自杀 10、酗酒 11、电击伤 12、动物袭击13、医疗事件 14、恐怖事件 15、引发疾病猝死 16、管道破裂 C2 在过去的一年里你是否受到过伤害（ ） 1、是 2、否 3、不记得 D其他 D1、您认为类似此次的调查应多久开展一次 （ ） 1、1个月 2、1季度 3、半年 4、一年 D2、您希望参加怎样的安全社区互动活动（ ） 1、安全知识培训 2、优秀安全作品有奖征集 3、安全论坛 4、安全知识竞赛活动 5、安全文娱活动 6、国内外安全社区参观交流 D3、其他您认为在创建“安全社区”工作中应改进的内容有哪些 谢谢您的参与！ XX镇安全社区促进委员会
