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1、小餐饮经营许可申请书陕西省小餐饮许可申请书 申 请 人： 申请日期： 陕西省食品药品监督管理局制 填 写 说 明 一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 二、“申请人”是指申请小餐饮经营许可的单位或个人，按工商营业执照名称填写。 三、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。经营面积在五十平方米以上的，不适用本申请书。 四、填写“申请许可项目”，应在对应经营范围及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。
2、五、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 六、本申请书一式两份。 - 2 - 申请人 地 址 电 话 负责人 委托代理人 职工人数 就餐座位数 申请许可项目： 类 型：小餐馆 小吃店 小饮品店 经营范围：单纯火锅； 单纯烧烤； 全部使用半成品加工； 中餐类制售；西餐类制售；日餐类制售；韩餐类制售； 冷热饮品制售； 其他： 申报资料：1、营业执照及复印件； 2、经营者身份证及复印件； 3、从业人员健康证明； 4、餐饮经营场所合法使用证明； 5、餐饮经营场所设备布局、卫生设施等示意图及说明； 6、保证食品安全的管理制度。 邮箱 负责人手机 委托代理人手机 应体检人数 加工经营场所面积 3 食品安全设施： 保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人愿负相应的法律责任。 申请人： 年 月 日 4
