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1、取水许可申请书计算机编码： 取 水 许 可 申 请 书 编号：申字 第 号 取水许可申请人 中华人民共和国水利部监制 1 以下栏目由取水许可申请人填写 取水许可 申请人名称 法定代表人 单位性质 职 务 行业类别 年 月 日 邮政编码 申请日期 通讯地址 联 系 人 工作部门 职务 联系电话 传真电话 电子信箱 申 请 取 水 理 由 及 依 据 2 年申请取水总量 万m 3地表水 万m 3水源类型 江河 湖泊 水库 其他 年申请取水量 3取水地点 蓄 取水方式 引 提 计量方式 最大取水流量(m/s)或 3日最大取水量 地下水 3 万m 3水源类型 普通 地热水 矿泉水 其他 年申请取水量
2、3取水地点 取水方式 单井井群单井井群单井井群单井井群自流 自流 自流 自流 计量方式 最大取水流量(m/s)或 3日最大取水量 3申请取水期限 自 年 月 日至 年 月 日 3 取 水 标 的 供水人口 生活用水 城镇生活取水 公共用水 一般工业用水 年取水量 年取水量 年取水量 主要产品 设计年产量 工业取水 用水定额 年取水量 设计灌溉面积 亩 主要作物品种 农业取水 灌溉定额 年取水量 有效灌溉面积 万m 亩 3人 万m 万m 万m 333 m/亩 灌溉定额 万m 年取水量 33m/亩 万m 33水电：一般水电；抽水蓄能发电 发电分类 火电：空冷；闭式循环水冷；直流水冷； 其它： 机组
3、台数与 装机容量 设计年利用小时 水电分类的最小机组发电流量 其他取水 年取水量 h 年发电量 年取水量 Kwh 万m 3发电取水 火电分类的最高m/s 小时用水量 3m/h 3万m 用途： 取水量年内分配 331月 2月 3月 4月 5月 6月 37月 8月 9月 10月 11月 12月 设计日最大取水量： 万m 出现月份： 4 水 井 工 程 井号 水源地点 凿井深 孔径 日开采量 3出水流量 3 备注 补充 说明 5 提 水 工 程 设计扬程工程名称 水泵型号 单台设备取水能力3台数 设备总取水能3力 年取水总量3备注 补充 说明 6 引 水 工 程 取水建筑物名称 取水建筑物主要特征值
4、 设计引用流量3年取水总量3备注 补充说明 7 蓄 水 工 程 集雨 工程名称 水源名称 面积 (km2 ) 总库容3(万m) 正常蓄水位 (m) 库容 3(万m) 库 容 特 征 防洪限制水位 (m) 库容 3(万m ) 死水位 (m) 库容 3(万m ) 水库调节方式 最小下泄流量3(m/s) 发电引水口至尾水口河道长度(m) 工程设计任务 蓄水期、运行期水 量调度方案等补充说明 8 蓄 水 工 程 库 容 特 征 正常蓄水位 (m) 防洪限制水位 (m) 设计供水情况 最小下泄年供水供水保证率 总量 流量(%) 33(万m) (m/s) 备 注 集雨工程名称 水源名称 面积 2(km )
5、 总库容3(万m) 库容 3(万m) 库容 3(万m ) 死水位 库容 3(m) (万m ) 补充说明 9 水资源论证情况 论证报告书名称 论证报告书编制单位 论证报告书审查单位 单位资质编号 审查时间 论证报告书主要结论 论证报告书主要审查意见 10 非常规水源使用情3况 节水措施 主要节水技术、节水设施 污水处理回用量 再生水 矿坑水 微咸水 海水 其他 处理设施 处理规模 处理工艺 污废水处理措施 退水量 退水地点 t/d 退水水质要求 取水许可申请人 注：退水包括工业废水、生活污水、农业灌溉尾水等 11 以下栏目由审核、审批部门填写 取水口所在地县级水行政主管部门初审意见： 主管负责人 年 月 日 取水口所在地地级水行政主管部门复审意见： 主管负责人 年 月 日 12 取水口所在地省级水行政主管部门审查意见： 主管负责人 年 月 日 审批机关审批意见： 主管负责人 年 月 日 13
