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1、居民健康档案各类表格附件2 居民健康档案封面 编号- 居民健康档案 姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇名称： 村委会名称： 建档单位： 建 档 人： 责任医生： 建档日期： 年 月 日 附件3 个人基本信息表 姓名： 编号- 性 别 身份证号 本人电话 常住类型 血 型 文化程度 职 业 婚姻状况 医疗费用 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 联系人姓名 工作单位 民 族 联系人电话 出生日期 1户籍 2非户籍 1汉族 2少数民族 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 / 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专
2、5大学专科及以上 6不详 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 / 支付方式 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 药物过敏史 1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 暴 露 史 1无 有：2化学品 3毒物 4射线 / / 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶
3、性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 疾病 13其他 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 手 术 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 外 伤 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 父 亲 家 族 史 兄弟姐妹 / / 母 亲 子 女 / / 既 往 史 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 1无 2有：疾
4、病名称 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 厨房排风设施 1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 燃料类型 1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 / 遗传病史 残疾情况 生活环境* 饮水 厕所 禽畜栏 1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他 1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕 1单设 2室内 3室外 附件4 健康体检表 姓名： 编号- 体检日期 内 容 症 状 年 月 日 责任医生 检 查 项 目 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难
5、 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 体 温 呼吸频率 身 高 一 般 状 况 腰 围 次/分钟 cm cm 脉 率 血 压 体 重 体质指数 左 侧 右 侧 / 次/分钟 / mmHg / mmHg kg Kg/m2 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 分钟 坚持锻炼时间 / 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 平均 支 岁 平均 两 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 岁 近一年内是否曾醉酒 1是 2否 戒烟年龄 岁 年 老年人健康状态自1满意 2基本满意
6、 3说不清楚 4不太满意 5不满意 我评估* 老年人生活自理能1 可自理 2轻度依赖 力自我评估* 3 中度依赖 老年人 认知功能* 老年人 情感状态* 体育锻炼 饮食习惯 吸烟情况 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 锻炼频率 每次锻炼时间 锻炼方式 吸烟状况 日吸烟量 开始吸烟年龄 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 生 活 方 式 饮酒情况 饮酒频率 日饮酒量 是否戒酒 开始饮酒年龄 1从不 2偶尔 3经常 4每天 饮酒种类 1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 其他 1无 2有 毒物种类 粉尘 防护措施1无
7、 2有 职业病危害因素接放射物质 防护措施1无 2有 触史 物理因素 防护措施1无 2有 化学物质 防护措施1无 2有 其他 防护措施1无 2有 脏 器 功 能 听 力 1听见 2听不清或无法听见 口 腔 视 力 口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 / 左眼 右眼 运动功能 眼 底* 皮 肤 巩 膜 淋巴结 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 1正常 2异常 1正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 1正常 2 黄染 3充血 4其他 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他
8、桶状胸：1否 2是 肺 呼吸音：1正常 2异常 罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 心 脏 腹 部 查 体 下肢水肿 心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音：1无 2有 压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他 足背动脉搏动 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 肛门指诊* 乳 腺* / 外阴 1未见异常 2异常 阴道 1未见异常 2异常 妇科* 宫颈 1
9、未见异常 2异常 宫体 1未见异常 2异常 附件 1未见异常 2异常 其 他* 血常规* 辅 助 检 查 肝功能* 空腹血糖* 心电图* 尿常规* 血红蛋白_g/L 白细胞_109/L 血小板_109/L 其他_ 尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_ 其他_ _mmol/L 或 _mg/dL 1正常 2异常 尿微量白蛋白* _mg/dL 大便潜血* 1阴性 2阳性 糖化血红蛋白* % 乙型肝炎 表面抗原* 1阴性 2阳性 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L 结合胆红素 mol/L 血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 肾功能* 血钾浓度 mm
10、ol/L 血钠浓度 mmol/L 总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 胸部X线片* B 超* 宫颈涂片* 其 他* 平和质 气虚质 阳虚质 中医体质辨识* 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 气郁质 特秉质 脑血管疾病 1正常 2异常 1正常 2异常 1正常 2异常 1是 2基本是 1是 2倾向是 1是 2倾向是 1是 2倾向是 1是 2倾向是 1是 2倾向是 1是 2倾向是 1是 2倾向是 1是 2倾向是 1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他 / 血 脂* 肾脏疾病
11、现存主要健康问题 1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 / 6其他 1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭 6 心前区疼痛 7其他 1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障 / / / 医疗机构名称 医疗机构名称 用药时间 病案号 病案号 心脏疾病 血管疾病 眼部疾病 5其他 神经系统疾病 1未发现 2有 其他系统疾病 1未发现 2有 入/出院日期 住院史 住院治疗情况 家 庭 病床史 / / 建/撤床日期 / / 用法 用量 原 因 原 因 药物名称 主要用药 情况 1 2 服
12、药依从性 1规律 2间断 3不服药 3 4 5 6 名称 非免疫 1 规划预防接种史 2 3 接种日期 接种机构 1体检无异常 2有异常 健康 评价 异常1 异常2 异常3 异常4 危险因素控制： / 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重 6建议接种疫苗 / 7其他 健 康 指 导 1纳入慢性病患者健康管理 2建议复查 3建议转诊 附件8 居民健康档案信息卡 姓名 ABO血型 健康档案编号 A B O AB RH血型 性别 出生日期 年 月 日 - Rh阴性 Rh阳性 不详 慢性病患病情况： 无 高血压 糖尿病 脑卒中 冠心病 哮喘 职业病 其他疾病 过敏史： 家庭住址 紧急情况联系人
13、 建档机构名称 责任医生或护士 其他说明： 家庭电话 联系人电话 联系电话 联系电话 填表说明 1居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。 2过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质过敏，请写明过敏物质名称。 附件1 新生儿家庭访视记录表 姓名： 编号 性 别 身份证号 父 亲 母 亲 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 姓名 姓名 职业 职业 出生日期 家庭住址 联系电话 联系电话 出生日期 出生日期 / 出生身长 cm *吃奶次数 次/日 *大便次数 次/日 呼吸频率 次/分钟 / 出生孕周 周 助产机构
14、名称 母亲妊娠期患病情况 1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他 出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位 7其他 是否有畸型 1无 2有 新生儿窒息 1无 2有 (Apgar评分：1分钟 5分钟 不详） 新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查4不详 新生儿疾病筛查：1甲低 2 苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病 新生儿出生体重 kg 喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工 *呕吐 1 无 2 有 体温 面色1红润 2黄染 3其他 目前体重 kg *吃奶量 ml/次 *大便 1糊状 2 稀 脉率 次/分钟 黄疸部位1面部 2躯干 3四肢4 手足 前囟 cm cm 1正常 2膨隆 3凹
15、陷 4其他 眼外观 1未见异常 2异常 耳外观 1未见异常 2异常 鼻 1未见异常 2异常 口 腔 1未见异常 2异常 心肺听诊 1未见异常 2异常 腹部触诊 1未见异常 2异常 四肢活动度 1未见异常 2异常 颈部包块 1无 2有 皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他 肛门 1未见异常 2异常 外生殖器 1未见异常 2异常 脊柱 1未见异常 2异常 脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他 转诊建议 1无 2有 原因： 机构及科室： 指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导 本次访视日期 年 月 日 下次随访地点 下次随访日期 年 月 日 随访医生签名
16、附件2 1岁以内儿童健康检查记录表 姓名： 编号 月龄 随访日期 体重 身长 头围 面色 皮肤 前囟 颈部包块 眼外观 耳外观 听力 体 格 检 查 口腔 心肺 腹部 脐部 四肢 可疑佝偻病症状 满月 上 中 下 上 中 下 1红润2黄染3其他 1未见异常 2异常 1闭合 未闭 cm cm 1有 2 无 1未见异常2异常 1未见异常2异常 上 中 下 上 中 下 1红润2黄染3其他 1未见异常 2异常 1闭合 未闭 cm cm 1有 2 无 1未见异常2异常 1未见异常2异常 3月龄 上 中 下 上 中 下 1红润 2其他 1未见异常 2异常 1闭合 未闭 cm cm 1有 2 无 1未见异常
17、2异常 1未见异常2异常 1通过2未通过 出牙数 1未见异常2异常 1未见异常2异常 6月龄 上 中 下 上 中 下 1红润 2其他 1未见异常 2异常 1闭合 未闭 cm cm 8月龄 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未脱 2脱落 3脐部有渗出4其他 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 1无2颅骨软化3方颅4枕秃 1未见异常2异常 g/L 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 1无2有 原因： 机构及科室： 1科学喂
18、养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 出牙数 1未见异常2异常 1未见异常2异常- 1未见异常2异常 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 1肋串珠2肋外翻3肋 1未见异常2异常 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 1肋串珠2肋外翻3肋软 1无2颅骨软化3方颅4枕秃 1未见异常2异常 g/L 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 1无2有 原因： 机构及科室： 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 可疑佝偻病体征 肛门/外生殖器 血红蛋白值 户外活动 服用维生素D 发育评估 两次随访间患病情况 其他 转诊建议 软骨沟4鸡胸5手镯征 骨沟4鸡胸5手镯
19、征 1未见异常2异常 g/L 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 1无2有 原因： 机构及科室： 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1未见异常2异常 g/L 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 1无2有 原因： 机构及科室： 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 指导 下次随访日期 随访医生签名 附件3 12岁儿童健康检查记录表 姓名： 编号 月龄 随访日期 体重(kg) 身长(cm) 面色 皮肤 前囟 眼外观 耳外观 听力 体 格 检 查 出牙/龋齿数 心肺 腹部 四肢 步态 12月龄 上 中 下 上
20、 中 下 1红润 2其他 1未见异常 2异常 1闭合 未闭 cm cm 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1通过2未通过 / 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 18月龄 上 中 下 上 中 下 1红润 2其他 1未见异常 2异常 1闭合 未闭 cm cm 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 24月龄 上 中 下 上 中 下 1红润 2其他 1未见异常 2异常 1闭合 未闭 cm cm 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1通过2未通过 / 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 30月龄 上 中 下 上 中 下 1
21、红润 2其他 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 / 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 / 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1“O”型腿 2“X”型腿 可疑佝偻病体征 1“O”型腿 2“X”型腿 1“O”型腿 2“X”型腿 血红蛋白值 户外活动 服用维生素D 发育评估 两次随访间患病情况 其他 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 1无 2有 原因： 机构及科室： g/L 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 1无 2有 原因： 机构及科室： 小
22、时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 1无 2有 原因： 机构及科室： g/L 小时/日 1未患病 2患病 1无 2有 原因： 机构及科室： 转诊建议 指 导 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 下次随访日期 随访医生签名 附件4 36岁儿童健康检查记录表 姓名： 编号 月龄 随访日期 体重(kg) 身长(cm) 上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重 3消瘦
23、4发育迟缓 5超重 3岁 上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 4岁 上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 5岁 上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 6岁 体格发育评价 视力 听力 体 格 检 查 牙数/龋齿数 心肺 腹部 血红蛋白值 其他 1通过 2未过 / 1未见异常2异常 1未见异常2异常 g/L 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1无2有 / 1未见异常2异常 1未见异常2异常 g/L 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1无2有 / 1未见异常2异常 1未见
24、异常2异常 g/L 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1无2有 / 1未见异常2异常 1未见异常2异常 g/L 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1无2有 原因： 机构及科室： 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 两次随访间患病情况 转诊建议 原因： 原因： 原因： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 指导 下次随访日期 随访医生签名 附件
25、1 第1次产前随访服务记录表 姓名： 编号 填表日期 孕妇年龄 丈夫姓名 孕 次 末次月经 既往史 家族史 个人史 妇科手术史 孕产史 身 高 体质指数 听 诊 年 月 日 年 月 日 或不详 丈夫年龄 产 次 预 产 期 丈夫电话 填表孕周 周 阴道分娩 次 剖宫产 次 年 月 日 / 1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他 1遗传性疾病史 2精神疾病史 3其他 1吸烟 2饮酒 3服用药物 4接触有毒有害物质 5接触放射线 6其他 1无 有 1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡 5出生缺陷儿 cm 心脏：1未见异常2异常 外阴：1未见异常2异常 体重 血压 / mmH
26、g Kg / / 肺部：1未见异常2异常 阴道：1未见异常2异常 子宫：1未见异常2异常 妇科检查 宫颈：1未见异常2异常 附件: 1未见异常2异常 血常规 尿常规 血型 血糖* 肝功能 辅助检查 肾功能 阴道分泌物* ABO Rh* 血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L 血小板计数值 /L 其他 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 mmol/L 血清谷丙转氨酶 U/L血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L总胆红素 mol/L结合胆红素 mol/L 血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 1未见异常 2滴虫 3假丝酵母菌 4其他 / 阴道清洁度：1度 2度 3 度 4 度 乙型肝炎表面抗原 乙型肝炎表面抗体 乙型肝炎e抗原 乙型肝炎e抗体 乙型肝炎核心抗体 1阴性 2阳性 1阴性 2阳性 乙型肝炎五项 梅毒血清学试验* HIV抗体检测* B超* 总体评估 保健指导 1 未见异常 2异常
