护理评估方法与技巧课件.ppt

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1、护理评估方法与技巧,护理部2012,整体护理系列讲座一,思 维 思维是人类对客观现象概括的反应，是借助语言来表现的。语言是思维的工具和载体，用于表达和巩固思维结果。科学思维是人类智力的核心，它参与并支配其他一切活动。是人类学习、认识、说话、操作等一切活动中表现出来的理解、分析、比较、综合、概括、抽象、推理、讨论等组合的综合思维。科学思维构成：逻辑思维、非逻辑思维、创造性思维、数理思维、批判性思维。,护理思维品质的培养 思维特征：系统性、严谨性、灵活性、创造性、预见性 影响思维品质优劣的主要原因：一是先天赋予的能力；二是工作实践的影响；三是思维的科学训练。思维训练：应多工作，多提高，要有意识地对

2、自身思维品质进行训练，培养思维的积极性和敢碰难题的思维品质，训练自己宽容与合作以培养思维的客观性。,整体护理的概念 整体护理作为一种以人为本的护理临床实践，是世界各国护理工作者长期努力的结果。整体护理是一种护理行为的指导思想或护理的观念，是以整体护理观为指导，以护理程序为基本框架，并运用护理程序于临床护理和护理管理全过程的一种护理实践活动,整体护理的观念1、把护理服务对象看作是一个整体的人。生理、心理、社会、文化、精神2、把护理工作看作是一个整体。制度、管理、教育、科研、服务质量3、把护理专业与所处的环境看作一个整体。政治、经济、法律、科学、文化、社会,整体护理的内涵1、人是一个由部分组成的有

3、机整体。2、人是一个身心相互作用的整体。3、人与环境构成层次性整体。4、人是不断发展变化的整体。5、人是具有多样性的独特整体。整体护理外延：教育、管理、社会需求、护理服务态度,优质护理服务与整体护理 实施责任制整体护理：责任护士为伤病员提供整体护理服务，履行基础护理、病情观察、治疗、沟通和健康教育等护理工作职责，使其对所负责的伤病员提供连续、全程的护理服务。护士多角色要求：护理照顾者、护理计划者、护理管理者、护理教育者、健康协调者、促进康复者、患者权益保护者。整体护理程序：护理评估护理诊断护理计划护理实施护理评价,授课基本内容,一、护理评估目的和意义,护理评估是护理程序第一步，评估的目的就是识

4、别和获得来自病人的信息，使护士、病人、家属都能够清楚地了解病人健康和疾病等方面问题，找出病人现存或潜在的健康问题，为明确护理诊断，制定护理计划提供依据。首次见面开始，但随着病人病情的发展，必须即使积累和补充，以便及时修订计划，采取适当措施。动态性、连续性、全程性,（一）明确评估的基本原则,1、评估对象为全体住院病人。入院评估按照“入院评估单”所列项目进行；住院评估根据病人住院情况随时进行，遵循制度要求符合时间性，并记录在案。2、评估前做好充分准备，估计采集资料的难度，确定提供资料的对象。3、评估注意尊重病人权利，保护病人隐私，保证病人舒适。4、评估后及时分析整理资料，按规范填写记录单。,（二）

5、评估的基本程序,1、称呼病人、作自我介绍2、说明评估的意义及所需时间3、按照自然状况、生活状况、心理社会状况和教育需求的顺序进行提问。4、进行护理体检，将提问获得的焦点资料作为体检的重点。5、对评估资料进行分析整理，找出影响病人健康的首要问题。,二、评估的方法和技巧,评估的类型 分为初评、要点或连续性评估、紧急评估和阶段性评估四种。评估的方法 基本方法为“一问、二查、三分、四记”，即提问、体检、分析、记录,（一）评估的类型初评：入院之后立即开始，如入院评估。目的是建立完整的基础资料，为确认问题和未来比较作参考。要点或连续性评估：贯穿护理活动的过程，如在院评估。目的是尽早评估，以便确定一个特殊问

6、题的状态，确定新的或将会发生的问题。紧急评估：当服务对象出现生理和心理危象时，如病情突然变化。目的是确认威胁生命的问题。阶段性评估：初评之后的几周或几个月，如健康咨询、健康教育等。目的是将服务对象目前的状况与先前获得的基础资料进行比较，改进以后的护理措施。,（二）评估的技巧,1、观察法：视、听、嗅、触；2、交谈法：（1）正式交谈：计划中（2）非正式：服务中（3）提问方式：闭合式提问与开放式提问3、体格检查4、查阅：记录与诊断，患者身边人员（医生、理疗师、营养师、社会工作者、家属、朋友等）,（三）评估基本方法,1、入院评估（初评）称呼病人，做自我介绍说明评估的意义及所需时间按照自然状况、生活状况

7、、心理状况和教育需求的顺序进行提问进行护理体检：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊，生命体征测量高危护理安全诱因评估谢谢患者的配合，嘱患者休息礼貌告辞记录分析、报告。,（三）评估基本方法,2、在院评估（要点或连续性评估）称呼病人，做自我介绍说明评估的意义及所需时间围绕评估目的观察、收集主管资料（患者、家属主诉）、客观资料（体征、仪器、管路、体液及引流液等）确认评估结果：现存或潜在的护理问题（护理诊断）、安全问题（高危风险）、健康问题等围绕首优问题实施针对性告知、宣教、记录收集反馈，评价确认。,（三）评估基本方法,3、评价要点：护士礼仪举止规范；沟通基本技巧实施合理；自我介绍、患者称谓规范；交待沟通目

8、的明确，取得患者配合；提问目的明确；护理体检重点突出，体现个体疾病特点；文书录入熟练、准确、无遗漏；高危安全问题告知明确、及时，患者反馈知晓率100%，并悬挂提示卡、签字；分析、报告思路清晰，语言阐述简洁明了；护理问题判断准确，交接班重点明确。,三、护理评估实施方略,（一）评估工具的应用1、Braden评分表 感觉：未受损、轻度受限、非常受限、完全受限潮湿：很少、有时潮湿、潮湿、持续潮湿活动力：经常步行、偶尔步行、局限椅上、限制卧床移动力：不受限、轻度受限、严重受限、完全不能营养：非常好、足够、可能不足、非常差摩擦力和剪切力：无明显问题、有潜在问题、有问题分值：4-3-2-1,评估结果：轻度危

9、险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分，实施高危报告及护理干预 极度危险：9分，难免，护理工作量大,（一）评估工具的应用,患者营养状况评定及营养风险筛查表（2）姓名 性别 年龄 科室 病案号 表1 NRS-2002的初筛表问题 是 否1 体质指数（BMI）20.5？2 最近3个月内患者体重有丢失吗？3 最近一个星期内患者的膳食摄入有减少吗？4 患者的病情严重吗？（如，在重症监护中）注1.是:如果任何一个问题的答案为“是”,则按表2进行最终筛查。2.否:如果所有问题的答案为“否”,每隔一周要重新进行筛查。3.BMI=体重（kg）/身高（m2）,（一）评估工具的应用,3、

10、营养评估表体重 BMI：18.5；16BMI18.5；BMI16；年龄：40；40y60；60y80；80白蛋白（g/L）：正常；35；30；20Hb(g/L)：正常；100120；60100；60饮食：正常；半流食；流食；禁食分值：4-3-2-1,评估结果：小于或等于18分为营养干预人群,评估工具的应用,4、患者营养状况评定及营养风险筛查表姓名 性别 年龄 科室 病案号营养评价指标：标准参考值体重(kg)体重指数(BMI)kg/m2：18.523.9 三头肌皮褶厚度(TSF)mm：男8.3 女15.3上臂围(AC)cm：男29.6 女28.2上臂肌围(AMC)cm：男24.8 女21血红蛋白

11、(HGB)g/L：120160肌酐/身高指数(CHI)：90%血清白蛋白(ALB)g/L：3555g/L前白蛋白(TBPA)g/L：200280mg/L氮平衡 g/d：7.7g/d,评估工具的应用,4、美国国家压疮咨询委员会（NPUAP)2007压疮分期可疑深部组织损伤 期 皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。期 部分皮肤缺损，皮肤表层溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血疱。期 全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。期 全层皮肤缺失并伴有肌肉、肌腱和骨骼暴露，常有结痂、皮下隧道。不能分期 全程皮肤缺失但溃疡基底部覆盖有腐肉和（或）结痂。

12、,评估工具的应用,5、NYHA（美国纽约心脏病协会）心功能分级主要根据患者自觉的活动能力划分为四级：级 患者有心脏病但日常活动量不受限制。级 心脏病患者体力活动轻度受限，平时一般活动下可有乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。级 体力活动明显受限，小于平时一般活动可引起上述症状。级 不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，活动后加重。,评估工具的应用,6、静脉炎分级0：没有症状1：输液部位发红伴有或不伴有疼痛2：输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿3：输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索状物形成，可触摸到条索状静脉4：输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索状物形成，可触及到的静脉条索状物长度2.

13、5cm，有脓液流出,评估工具的应用,7、糖尿病足的Wagner分级法0：有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡1：表面溃疡，临床无感染2：较深溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染3：深度感染，伴有骨组织病变和脓肿4：局限性坏疽（趾、足跟、或前足背）5：全足坏疽,（二）认识专科常见病,1、疾病临床的主要表现是什么？（识辩）2、主要的并发症？（预判、预警）3、高危重症的体征？（及时发现、准确应对）4、常规性治疗原则和原理？（心中有数）5、护理要点？（计划明确、措施科学）6、特别关注特点？（个体化护理）专科护士首先是一名“明白护士”！,（三）清楚治疗路径、护理路径,1、护理技术操作规范流程及相关应知应

14、会？（计划中）2、安全护理预案？（用药、置管、仪器、事件等）3、全程告知法律责任？4、治疗的一般特点与个体差异性特点？5、临床护理更趋于循证性、科学性、程序性,（四）了解、掌握心理需求,1、心理特征是什么？2、心理需求特点是什么？3、文化背景、社会背景、家庭背景是什么？4、首优问题是什么？健康的一半是心理健康！,（五）资料收集、分析、记录,1、主观资料的收集方法、技巧？（效率、效果）2、客观资料的采集、甄别？（准确、抓住重点）3、法律意识与防范纠纷的意识？（协调、告知区分明确）4、个体化护理需求要点？（伦理、心理、精神、经济、政治等）,四、护理评估制度要求要点提示,患者入院时由接诊护士应对患者

15、进行全面评估，并填写入院评估单。手术前、手术后、置管后、接受特殊检查或治疗后、发生褥疮及褥疮高危人群由责任护士进行每日评估，并填写评估单。手术前患者接手术前评估1次；手术后（含介入手术）患者每班评估时间不低于48小时；置管后患者每日评估直至拔管；发生褥疮患者每日评估直至创面愈合；褥疮高危人群每日评估时间直至高危因素消除；特殊情况根据患者病情及科室规定执行。入院评估和每日评估的“置管”“消毒隔离”（有特殊感染时）项目直接关联护理风险提示项（直接在病人列表中进行提示）。,五、临床评估情景演示,1、入院评估。情景：新入院病人一般评估2、在院评估。情景：住院病人（1)计划性评估：交接班护理评估 术前访

16、视（2）阶段性评估：重卧病人护理评估 护理安全评估,入院护理评估演示口腔科,一、病例资料李艳博，女，48岁，合作医疗，入院诊断：右腮腺肿物，主因发现右耳下方肿物10余年于2012-2-22 15:48常诊入科。二、评估目的1、护理程序第一步，尽快熟悉病区环境，缓解紧张心理。2、收集第一手主客观资料，找出病人现存、潜在的健康问题。3、第一时间发现安全问题，早期干预防范。4、拉近护患距离，取得患者信任，赢得服务满意。三、评估评价1、行为礼仪规范，语言文明，沟通顺畅。2、入院评估项目收集全面、准确，为护理工作奠定基础。3、留下良好第一印象。入院介绍、“八个一”服务标准体现。4、资料采集登记，归纳总结

17、患者现存及潜在护理问题、健康问题。,交接班护理评估演示肿瘤一科,一、病例资料 患者、王芳、女性、60岁、主因乳腺癌术后于2012年3月14日步行入住我科，入院检查血常规5.3x109/L，精神、饮食一般，给与PE方案化疗（E:表阿霉素第1天入壶静点、P:紫彬醇第2天静点），现化疗第一周期，化疗用药后第1天，患者右手臂留置PICC导管，2012年3月15日置管，3月16日给予换药1次。二、评估目的1、收集患者主诉资料信息，明确护理问题，提供护理依据。2、明确交接班责任，体现班次护理质量。3、保证护理工作的连续性。4、拉近护患距离，取得患者信任，赢得服务满意。三、评估评价1、患者舒适，治疗和护理安

18、全、有序。2、患者需求得到满足，提高满意度 3、各项工作落实到位，规避护理风险，护理质量得到保证。,术前护理访视评估演示麻醉科,1、访视评估目的一般资料：科室、床号、姓名、ID号、年龄、性别、术前诊断、手术名称及部位、血型、生命体征、药物过敏史、各项检查结果 2、访视评估评价收集一般资料 了解患者身体状况交代注意事项 介绍手术相关事宜进行交流沟通 制定有效护理措施,重卧病人护理评估演示ICU病房,一、病例资料患者大山，男，35岁，于2012年2月18日主因脑出血收治神经外科，入住ICU，当日在全麻下行去骨瓣减压术。现意识昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，均无对光反射，遵医嘱病重，行气管

19、切开术，持续心电监护、留置尿管、胃管及对症、支持治疗。二、评估目的 在初评的基础上，围绕病人病情、治疗、护理、心理等实施有计划的连续评估，及时发现现存、潜在健康问题，及时采取有效护理措施，确保治疗、护理安全的有序、保质保量圆满完成，赢得满意。三、评估评价1、评估方法运用科学，采集资料全面、客观。2、能遵循“四及时”制度要求，完成护理任务。3、强化安全护理意识，防范安全意外事件发生。4、体现整体护理，积极开展健康教育。,安全护理评估演示干部病房,一、病例资料 422床郭富，男，87岁，休干，主因慢支合并肺炎入院。主要诊断：冠心病、高血压、脑梗塞后遗症。现患者意识清，消瘦明显，被动体位，留置胃管，

20、临床检验结果：白细胞：4.8x109/L；红细胞：3.59x1012；血红蛋白105.0g/L；血小板165x109/L，遵医嘱给予抗炎、活血、扩血管等对症治疗。给予使用防压疮气垫床，按时翻身及皮肤护理。二、评估目的 明确安全护理目标，在院患者无坠床、无压疮、无脱管、无烫伤。及时发现安全时间高危因素，早期干预，防范安全事件发生，确保各种治疗、护理安全实施。三、评估评价1、及时发现现存、潜在的安全问题，第一时间实施护理干预措施。2、实施宣教、告知，并行患者及家属知情告知书签字。3、高危安全问题列入交接班，在护理记录单中记录体现。4、坚持报告制度，及时通报经治医生、护士长。,谢谢大家,人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。,