《工伤职工劳动能力鉴定申请表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《工伤职工劳动能力鉴定申请表.docx（2页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
工伤职工劳动能力鉴定申请表附件3 工伤职工劳动能力鉴定申请表 姓 名 被鉴定人 身份证号码 通讯地址 申请人 姓名或名称 单位名称 用人单位 通讯地址 及 邮 编 性别 与被鉴定人 关 系 工伤认定书编 号 医疗机构 诊断意见 主治医生签字： 年 月 日 联系 电话 联 系 人 联系电话 鉴定次别 联系电话 照片 工伤受伤时 间 工伤部位 主要受伤和治疗经过或职业病病史 1、工伤认定决定书；2、停工留薪期确认手续 张；3、被鉴定人身份证复印须提供 件；4、定点医疗机构诊断证明 张；5、医院门诊病历 页和伤病检资料 查片子、化验单等 张；6、其它相关材料 页。 申请事项 职工本人 意 见 鉴定机构受理意见 注：本表必须全面真实填写、签字盖章有效。 用人单位意 见 年 月 日 年 月 日
