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1、工伤死亡赔偿协议书工伤死亡赔偿协议书 甲方： 法定代表人： 委托代理人： 乙方： ，系受害人 之 。 现乙方受受害人供养的全体亲属委托处理 死亡的相关善后事宜。居民身份证号码： 甲方单位职工 ，因工作原因于 年 月 日在 厂区内受伤，经抢救无效死亡。 于 年 月 日生，供养亲属情况： 父亲：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址 母亲：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址 妻子：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址 子女：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址 子女：姓名 年龄 出生日期 职业 1 家庭住址 为妥善处理 死亡的善后事宜，依据中华人民共和国劳动法、工伤保险条例等有关法律法规，现甲乙双
2、方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议： 一、甲方赔偿乙方丧葬补助金 元； 二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金 元； 三、甲方一次性赔偿死亡补助金 元； 四、其他费用。 在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙 元。 上述一、二、三、四项合计人民币 元； 四、付款方式和付款时间； 五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。 六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。 七、甲、乙双方签订本协议后，乙方无权向甲方提出任何其他经济要求； 八、甲、乙双方签订本协议后，乙方自愿放弃就工伤赔偿所享有仲裁、诉讼的权利。 九、甲、乙双方均已了解协议的法律含义，双方为完全自愿的情况下签定本协议。 2 十、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签章之日起生效。 甲方： 委托代理人： 乙方： 见证人：见证人： 年 月3 日
