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1、工伤职工劳动能力鉴定再次鉴定申请表工伤职工劳动能力鉴定再次鉴定申请表 上报编号： 第 号 申 请 方 用人单位 或者 工伤职工 鉴定科目： 骨科 眼科 耳科 脑科 职业病 其他： 收到鉴定结论日期： 年 月 日 再次鉴定申请日期： 年 月 日 江苏省劳动能力鉴定委员会 制 以下由申请方填写和提供： 用人单位全称 职工姓名 身份证号码 性别 工伤职工 近期1寸 照片 出生年月 该工伤职工是该职工是否已参加否为农民工 工伤保险 工伤职工社会用人单位社会保障保障编号 编号 工伤事故发生时间或职业病 诊断时间 工伤职工受伤简况： 伤情诊断及治疗过程简况： 伤情稳定后存在的残疾和功能障碍情况： 第1页共
2、4页 申请再次鉴定的详细理由： 申请方： 用人单位联系人和联系电话： 用人单位详细地址和邮政编码： 工伤职工联系人和联系电话： 工伤职工详细地址和邮政编码： 1、工伤职工身份证复印件； 2、工伤认定决定书复印件； 3、市级劳动能力鉴定结论复印件； 4、社会保险机构出具的是否参加工伤保险的证明； 附件清单 5、有关病史材料复印件； 6、其他。 申请方递交申请日期: 递交人签字： 接收人签字： 第2页共4页 以下由市劳动能力鉴定委员会填写和提供： 申请方收到市级鉴定结论日期： 市级鉴定编号和结论 工伤认定的受 伤部位 市级鉴定医学体检详细情况 市级劳动能力 鉴定复核情况 第3页共4页 市级劳动能力鉴定复核情况 市级鉴定结论的评定依据 1、工伤职工身份证复印件； 2、工伤认定决定书复印件； 3、市级劳动能力鉴定结论复印件； 4、市级劳动能力鉴定专家小组体检及鉴定意见复印件； 申请人提交附5、有关病史材料复印件； 6、社会保险机构出具的发生工伤之日工伤职工已参加工伤保险及缴纳工伤保险费的证明； 7、其他。 表一用人单位及工伤职工通讯地址、电话号码、邮政编码均已核对无误。 核对人签名： 表二填写人签名： ( )市劳动能力鉴定委员会 (盖章) 第4页共4页
