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1、市政工程竣工验收备案表编号： 市 政 工 程 竣 工 验 收 工程名称： 建设单位： 日 期： 备 案 表 年 月 日 工 程 竣 工 验 收 备 案 表 工程名称 工程地址 工程规模 结构类型 施工许可 证号 工 程 类 别 规划许可证号 监督注册号 负责人 联系电话 单 位 名 称 建设单位 勘察单位 设计单位 施工单位 监理单位 监督部门 本工程已按国务院建设工程质量管理条例第十六条和建设部房屋建设工程和市 政基础设施工程竣工验收暂行规定进行了竣工验收，验收合格，备案文件齐全。现报送 备案。 建设单位 负责人 报送时间 年 月 日 勘察 单位 意见 设计 单位 意见 竣 工 施工 验 单
2、位 收 意见 意 见 监理 单位 意见 建设 单位 意见 单位负责人： 年 月 日 单位负责人： 年 月 日 单位负责人： 年 月 日 单位负责人： 年 月 日 单位负责人： 年 月 日 内 容 1、开工报告 份数 竣 工 验 收 备 案 文 件 清 单 2、工程质量监督手续文件 3、建设单位验收报告及其附件 施工许可证 施工图设计文件审查意见 施工单位的竣工报告 监理单位的工程质量评价报告 勘察、设计单位的质量认可报告 规划部门的许可文件 市政设施管理部门的认可文件 档案部门认可文件 验收组人员签署的同意工程验收 的文件 竣工工程技术资料 有关市政基础设施的专项质量检 测和使用功能试验资料
3、4、施工单位签署的工程质量保修书 5、其他文件 验证 情况 备 注 上述竣工验收备案文件于 年 月 日收讫 备案管理部门负责人 经办人 日 期 注：1、本表用不易褪色的蓝黑墨水填写清楚； 2、本表竣工验收备案文件清单所列文件如为复印件应加盖报送单位公章，并注明原件存放处； 3、本表一式三份，一份报市建设行政主管部门、一份由质监站存档、一份在建设单位保存。 备案管理部门处理意见： 年 月 日 对竣工验收备案文件报送的要求及填表说明： 1、工程名称及各建设单位名称应填写全称。工程地址是指已建成工程所在的位置。 2、工程规模包括工程量规模和工作量规模。 3、工程类别是指等。 4、结构类型是指沥青路面
4、、砼路面、钢结构拱桥、铪管、铪结构、砖混机构等。 5、建设单位的工程竣工验收报告主要包括：工程概况，执行基本建设程序情况，对工程勘察、设计、施工、监理等方面的评价，工程竣工验收时间、程序、内容和组织形式，工程竣工验收意见等内容。 6、施工单位的工程竣工报告应包括以下内容：工程建设概况及完成主要工程量；施工过程中发生的质量缺陷、相应的处理措施、遗留问题对工程质量的影响；地基基础、主体结构及关键部分变更设计原因、审批手续情况；关键部位、重要工序的质量控制措施及自检结果；工程质量总体评价、自评分值及质量等级。 7、监理单位的验收质量评价报告应包括以下内容：监理准入、现场监理组成及工作情况简介；重要工序及分部分项工程质量认证情况统计汇总；工程质量缺陷等问题的整改复查情况；监理抽检质量情况统计及汇总；对工程质量总体及重要部位的安全及使用性能评价和评分值，对施工单位申报质量等级的意见和建议；其他需要说明的问题。 8、勘察、设计单位的验收质量认可报告应包括以下内容：工程主体功能主要设计指标值及采用的设计标准；设计变更和变更设计情况对原设计功能目标的影响；对工程总体质量是否达到设计目标的评价。 9、对没有提交的文件需要作出说明。 10、竣工验收备案文件清单所列文件如为复印件应加盖报送单位公章，并注明原件存放处。 11、本表应使用不易褪色的蓝黑墨水填写，字迹工整，无涂改。
