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1、年度健康体检表年度健康体检表 责 任 医 生 姓名： 地址： 电话： 编号- 体检日期 年 月 日 内容 检 查 项 目 症 状 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳嗽 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛 15视力模糊 16手脚麻木 17尿急 18尿痛 19便秘 20腹泻 21恶心呕吐 22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 / 体 温 脉 率 次/分钟 呼吸频率 身 高 腰 围 臀 围 一 般 状 况 次/分钟 cm cm cm 锻炼频率 血 压 体 重 体质指数 腰臀围比值 左 侧 右 侧 / mmHg / mmHg Kg
2、 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 坚持锻炼时间 年 体育锻炼 饮食习惯 吸烟情况 生 活 方 式 每次锻炼时间 分钟 锻炼方式 吸烟状况 日吸烟量 开始吸烟年龄 饮酒频率 日饮酒量 1从不吸烟 2以戒烟 3吸烟 平均 支 岁 平均 两 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁 岁 近一年内是否曾酒醉 1是 2否 1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 5其他 / 戒烟年龄 岁 1从不 2偶尔 3经常 4每天 1荤素均衡 2荤素为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 / 饮酒情况 是否戒酒 开始饮酒年龄 饮酒种类 职业 暴露 情况 1无 2有 毒物种类 化学品防护措施1无2有 毒 物防护措施1无2有
3、 射 线防护措施1无2有 口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 左眼右眼 1听见 2听不清或无法听见 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 1正常 2潮红3苍白 4发绀5黄染6色素沉着7其他 1未触及 2锁骨上3腋窝 4其他 桶状胸：1否 2是 呼吸音：1正常 2异常 罗 音：1无 2干罗音3湿罗音4其他 心率次/分钟 心律：1齐 2不齐3绝对不齐 杂音：1无 2有 脏 器 功 能 口 腔 视 力 听 力 运动功能 皮肤黏膜 淋 巴 结 查 体 肺 心 脏 腹部 压痛1无2有 包块1无2有 肝大1无2
4、有 脾大1无2有 移动性浊音1无2有 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 1未触及 2触及双侧对称 3触及左侧弱或消失 4触及右侧弱或消失 1未及异常 2触痛3包块4前列腺异常5其他 1未见异常 2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 查 体 下肢水肿 足背动脉搏动 肛门指诊 乳 腺 外阴 阴道 妇 宫颈 科 宫体 附件 其 他 肝 功 能 血 脂 大便潜血 血 常 规 血清谷丙转氨酶u/L 血清谷草转氨酶u/L 白蛋白g/L 总胆红素umol/L 结合胆红素umol/L 总胆固醇mmol/L
5、 甘油三酯mmol/L 低密度脂蛋白mmol/L 高密度脂蛋白mmol/L 1阴性 2阳性 血红蛋白g/L 白细胞g/L 血小板g/L 其他 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 尿白细胞 mmol/L 辅 助 检 查 尿 常 规 血糖 空腹血糖 糖化血红蛋白 % 乙型肝炎 表面抗原 餐后血糖 mmol/L 1阴性 2阳性 1正常 2异常 1正常 2异常 1正常 2异常 1正常 2异常 1正常 2异常 眼 底 心 电 图 胸部X线片 B 超 宫颈涂片 其 他 健 康 评 价 健 康 指 导 1体检无异常 2有异常 异常1 异常2 异常3 异常4 1定期随访 2纳入慢性病患者健康管理 3建议复查 4建议转诊 危险因素控制： / 1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼 5减体重 6建议疫苗接种 7其他 /
