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1、第四章支气管哮喘,支气管哮喘要点,哮喘是一种有多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病参与细胞：嗜酸粒细胞、中性粒细胞、T细胞、肥大细胞（炎细胞）、平滑肌细胞、气道上皮细胞（结构细胞）等主要致病因素包括遗传和和环境发作性咳嗽、胸闷、喘息、可逆性气流受限平喘药包括控制气道炎症药及缓解症状药达到并维持哮喘控制为本病治疗目标,支气管哮喘,概述最常见慢性病之一，全球约3亿患者全球患病率1-30%不等，我国约0.5-5%；发达国家发展中国家，城市农村病死率1.6-36.7%，我国哮喘病死率已为最高国家之一病死多于长期控制不佳、最后一次发作治疗不及时有关该病特征：气道慢性炎症、气道对多种刺激因素的高反应
2、性、广泛多变的可逆性气流受限、病程延长气道重构；症状为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，夜间、晨起发作或加重，多自行或治疗后缓解80%以上患者可达到临床控制,支气管哮喘,病因及发病机制病因具有复杂的多基因遗传现象，亲缘越近，患病率越高全基因组关联研究（GWAS）：多个 哮喘易感基因位点，5q12，22，23 17q12-17，9q24有无易感基因，受环境影响较大环境因素包括变应原因素：室内（尘螨、宠物）室外（花草粉）、职业性（油漆、饲料）、食物（水产、蛋奶）、药物（抗生素、阿司匹林）非变应原：大气污染、吸烟、肥胖、运动等,支气管哮喘,发病机制：气道免疫-炎症机制气道慢性炎症形成机制发挥变态反应
3、的细胞主要是肥大细胞、嗜酸和嗜碱细胞等变应原进入，辅助性Th2产生细胞因子IL4，5，13等，刺激B细胞产生 IgE，吸附于上述细胞，变应原再次进入与其结合，肥大细胞脱颗粒；IL直接刺激上述细胞，使之聚集在气道，更多分泌炎性介质，导致气道慢性炎症肥大细胞脱颗粒组胺、白三烯（LT s）、血小板活化因子（PAF）、嗜酸性粒细胞趋化因子（ECF）、嗜酸性细胞阳离子蛋白（ECP）、主要碱性蛋白（MBP）等炎性介质介质使支气管平滑肌痉挛、微血管渗漏、粘膜水肿分泌增加、气道慢性炎症、管腔狭窄速发相哮喘反应（IAR）,过敏发生机制,支气管哮喘,发病机制气道高反应（AHR）指气道对各种刺激因子呈现高度敏感状态
4、，出现过强、过早收缩反应基本特征：可通过支气管激发试验量化和评估；有症状的患者几乎存在AHR；无症状的AHR发生典型哮喘风险增加AHR有家族倾向性，受遗传因素的影响气道慢性炎症是导致AHR重要机制之一：慢性炎症使得气道上皮损害、上皮下神经末梢裸露等AHR高者非全都哮喘，吸烟、病毒性上感、接触臭氧、慢阻肺等亦可出现AHR，但程度相对轻,支气管哮喘,发病机制气道重构是哮喘的重要病理特征表现：反复发作、控制差 气道上皮黏液化生、平滑 肌肥大/增生，血管增生、上皮下胶原沉积和纤维化重构与持续存在的气道炎 症、气道上皮受损与修复有关血管内皮生长因子、转化生长因子（TGF）、白三烯等亦参与气道重构,支气管
5、哮喘,发病机制神经调节（神经-受体失衡）机制支配支气管神经3类：肾上腺素能神经、胆碱能神经、非肾上腺非胆碱能神经（NANC），均可调节支气管口径大小肾上腺素能受体、胆碱能M1、M3受体、NANC能P物质（SP）受体及神经激肽等兴奋，支气管收缩、口径变小；肾上腺能受体、胆碱能M2受体、NANC能释放的血管活性肽（VIP）一氧化氮（NO）作用正相反支气管哮喘患者舒缩气管口径的神经-受体功能紊乱；M1、M3受体功能，SP、神经激肽A(NKA)、降钙素基因相关肽(CGRP)释放（亦可由感觉神经末梢释放，导致神经源性炎症），、M2受体，VIP神经纤维、VIP降解加速导致AHR,支气管哮喘,发病机制其它机
6、制：感染：病毒感染相关，部分患者发病与鼻窦炎有关药物：解热镇痛药和含碘造影剂。阿司匹林致喘者（AIA）部分并有鼻息肉，称为阿司匹林过敏-哮喘-鼻息肉三联症（Samters syndrome），与花生四烯酸代谢异常有关运动：即运动性哮喘（EIA），多见于青少年。似因过度换气，气道水分与热量大量散失，冷天户外跑步易发生遗传：2/3有家族史，此遗传倾向称特应性（atopy）胃食管返流（GER）：部分GER发生先于哮喘；部分哮喘并发GER，可能与使用平喘药有关心理因素：发作与情绪有关，但仅为诱因,支气管哮喘,发病机制归纳图,遗传因素,环境因素,气道炎细胞细胞因子、介质作用,气道神经调节失衡、平滑肌结构
7、功能异常,气道炎症 气道重构,气道AHR,支气管哮喘,支气管哮喘,病理气道以嗜酸性细胞浸润为主，及 肥大、巨噬、中粒、淋巴细胞等慢性（或变态反应）炎症为特征早期，气道粘膜下组织水肿、微 血管通透性增加、杯状细胞增生 分泌物增多、纤毛破坏、支气管 平滑肌痉挛等，缓解后基本正常 病程进展，粘膜层大量炎细胞浸润、粘液腺及平滑肌增生、基底膜增厚，管腔变窄、气流受限晚期，支气管重塑、阻塞性肺气肿、肺心病,支气管哮喘,临床表现症状典型表现为伴有哮鸣音的呼气性为主的呼吸困难；不典型的仅表现为发作性胸闷、咳嗽或其它症状症状可在数分钟内发生，持续数小时或天，药物治疗或自行缓解夜间和晨间发作或加重是其重要临床特征
8、，多有季节性发生在青少年运动时出现的哮喘称为运动性哮喘以咳嗽为唯一组织的不典型哮喘为咳嗽变异性哮喘（CVA）以胸闷为唯一症状的称为胸闷变异性哮喘（CTVA）,支气管哮喘,体征胸部饱满，语颤减低，叩诊过清音，典型听诊为双肺布满哮鸣音，呼气延长“沉默肺”：非常严重时，哮鸣音反而减弱，甚至消失，表示病情危重（小支气管严重阻塞或有自发性气胸）非发作期无明显异常，未闻及哮鸣音，不能排除哮喘可见唇指发绀、颈静脉怒张、烦躁不安等哮喘发作超过24小时，称为哮喘持续状态持续状态的原因：感染未得到控制；过敏原持续存在体液消耗过多，痰稠不易咳出；缺氧、酸中毒实验室检查：痰涂见较多嗜酸粒细胞，感染时白细胞、中性粒细胞
9、增多夏科-雷登氏结晶（14种氨基酸含锌多肽）、呼气成分NO,支气管哮喘,辅助检查通气功能检测:用力肺活量（FVC,男104L，女82L）正常或下降；1秒用力呼气量（FEV1）、1秒率（FEV1/FVC0.83、0.96、0.99）最高呼气流量均下降其中，1秒率0.7，或FEV1正常预计值0.8为气流受限恢复期可逐渐正常，反复发作，则气流受限不完全可逆支气管激发试验（BPT）；残气量（RV，1.5L）增多适于非哮喘发作期、FEV1在70%以上常以FEV1下降0.2所需吸入组胺等剂量或浓度表示FEV1下降0.2为阳性，证明存在气道高反应性,支气管哮喘,辅助检查支气管舒张试验（BDT）以测定气道的可
10、逆性改变。吸入支气管扩张剂（沙丁胺 醇等），20后复查肺功能结果：FEV1叫用药前12%，绝对值增加200ml，（+）提示存在气道阻塞PEF（呼气流量峰值）及其测定发作时PET下降，缓解期可恢复；FEV1可靠，PET常用哮喘者通气功能有时间节律变化的特点，PET日间、周 间变异率监测，有助于哮喘的诊断和病情评估其昼夜变异率20%，示有可逆性的气道改变,支气管哮喘,胸部X线/CT检查,发作期可见肋间隙增宽，双肺含气量增加,可见支气管壁增厚，黏液阻塞气道,支气管哮喘,辅助检查特异性变应原的测定外周血变应原特异性IgE升高，结合病史有助于病因诊断血清总IgE增高程度，可作为重症哮喘使用IgE抗体治疗
11、和调整剂量的依据体内变应原试验：皮肤变应原试验（皮肤点刺）及吸入变应原试验；确定变应原种类动脉血气分析严重发作可有缺氧；过度换气，PaCO2，pH,呼碱；即使PaCO2正常，亦须警惕气道严重阻塞加重，缺氧、CO2潴留并存，呼酸,支气管哮喘,诊断诊断标准：反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多因上述致病因素发作时双肺可闻及散在或弥漫的、呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；症状经药物治疗或自行缓解除外其它疾病引起的发作症状无明显喘息或体征的不典型者：支气管激发或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；昼夜PET变异率20%“咳嗽变异性哮喘”仅有咳嗽，易误诊“支气管炎”；应注意（1）病史：季节性、甚至定时性（2
12、）既往可有过敏性疾病或家族史（3）肺功能检查：高反应性、气道激发或舒张试验（4）试验性（平喘、抗过敏）治疗可缓解,支气管哮喘,哮喘分期、分型、分级根据病程分急性发作期、非急性发作期根据病因分运动性、药物性、心因性、职业性、过敏性急性发作期：哮喘症状突然发生或加重，伴呼气流量降低常因过敏原刺激或治疗不当所致；病情轻重不一，有的可在数分钟内危及生命非急性发作期：即慢性持续期。患者相当长时间内，存在不同频率、不同程度的哮喘病症状，伴通气功能下降；其分级目前主要临床研究；其哮喘控制水平评估分级，临床应用广泛,支气管哮喘,急性发作期分级（8版）轻度：不幸或上楼时气道，或焦虑，呼吸频率可增加，散在哮鸣音，
13、肺通气 血气分析正常中度：稍事活动即气短，讲 话常中断，或焦虑，呼吸频 率增加，“三凹征”哮鸣音 弥漫、响亮，心率快奇脉、使用支扩剂 PET：0.6-0.8，SaO2:0.9-0.95,支气管哮喘,急性发作期分级,重度：端坐呼吸、单字表达、焦躁、大汗淋漓，呼吸30次/分、奇脉，支扩剂后PET:0.6，绝对值100L/分钟，或作用时间2h，PaCO2 45、SaO20.9，pH可降低危重：患者不能讲话，嗜睡或意识模糊，出现胸腹矛 盾运动，哮鸣音减弱，甚至消失，脉率减慢，可出现心律失常；严重低氧血症及高碳酸血症，pH降低,支气管哮喘,附：研究生教材哮喘急性发作分级（15项）,临床特征,轻度,中度,
14、重度,危重,气短,步行时,稍事活动,休息时,体位,可平卧,喜坐位,端坐呼吸,谈话方式,成句,字段,单字,不能讲话,精神状态,尚安静,稍烦躁,焦躁,嗜睡意识模糊,出汗,无,有,大汗淋漓,呼吸频率,稍增加,增加,30次/分,辅助肌活动及三凹征,常无,有,常有,胸腹矛盾运动,哮鸣音,呼气末,较响亮,响亮,减低或无,注：有符合某一严重程度的指标，即为该级别的急性发作,支气管哮喘,附：研究生教材急性发作分级（15项）,临床特征,轻度,中度,重度,危重,脉率（次）/分,100,100-120,120,变慢、不规则,肺性奇脉mmHg,无,有10-25,常有25,无为呼吸机疲劳,初用支扩剂PET占预计值,0.
15、8,0.6-0.8,0.6或100L/分或作用时间2h,PaO2(吸空气),正常,60mmHg,60,60,PCO2,45,45,45,45,SaO2,0.95,0.91-0.95,0.9,0.9,pH,可降低,降低,注：有符合某一严重程度指标，即为该级别的急性发作,支气管哮喘,非急性发作期分级：该期分级主要用于临床研究,严重度分级,治疗前临床表现,肺功能,第4级重度持续,常持续发作，夜间频繁，近期有危及生命大发作，活动受限,FEV1或PET06，或FEV1变异率0.3，治疗仍低正常,第3级中度持续,每天发作，每周多于1次夜间发作每天使用 剂，发作时活动受限,FEV1、PET 06-0.79，
16、或其变异率0.3，治疗后近正常,第2级轻度持续,每周发作2-6次，每月2次，每周1次,FEV1、PET 0.8或变异率0.2-0.3间,第1级间歇发作,每周发作1次，间歇期无症状PET正常，夜间症状每月2次,FEV1、PET0.8或变异率 0.2，使用 剂后正常,支气管哮喘,PET变异率%=（最大PET值-最小值）1/2（最大值+最小值）根据最严重的指标决定分级哮喘控制水平分级（依最新GINA分控制、部分控制、未控制）,完全控制（符合所有条件）,部分控制（任何1周出现1-2项）,未控制（任何1周内）,白天症状,活动受限,夜间/憋醒,需用缓解药次数,肺功能（PET）,无或2次/周,无,无,无或2
17、次/周,正常,急性发作,2次/周,有,有,2次/周,正常或本人最佳0.8,无,每年1次,有 3项部分控制特征,任何1周出现1次,未来风险评估,风险增加相关因素：临床控制不佳；过去1年频繁急性发作；病情不稳，并经住院治疗；肺功能下降；烟草暴露；高剂量药物及其不良反应,支气管哮喘,GINA:哮喘防治的全球创议1995年WHO和美国国立卫生院心、肺、血液研究所组织多国专家制定注：有急性发作，须回顾原维持方案，以保治疗正确性任何1周出现1次哮喘发作，提示本周哮喘未得到控制5岁以下肺功能结果可靠性差GINA分期：（急性发作、慢性持续）急性发作期：症状明显，持续时间和程度不一，常需治疗慢性持续期：每周均有
18、不同的频率或程度出现症状临床缓解期：中国哮喘防治指南中所加。治疗或未治疗，症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上,支气管哮喘,病因学诊断明确病因，有助于更好地治疗支气管哮喘，下列方法有助于病因诊断详细询问病史：发作与周围环境的关系（工作、生活、饮食习惯等）变应原检测试验：包括体内、体外体内试验：利用划痕、点刺、皮内注射变应原，查看局部有无变态反应性(丘疹、红晕)发生；以可疑变应原稀释液作支气管激发试验（BPT）两种对高敏者均存危险性体外实验：放射性变应原吸附试验（RAST）、酶联免疫吸附试验（ELISA）、嗜酸粒细胞组胺释放试验（BHRT）、肥大细胞脱颗粒试验等安全，但繁
19、琐、费时,支气管哮喘,鉴别诊断,其它可以引起哮喘的疾病,常见病,少见病,急性细支气管炎（感染、化学因素）,肿块阻塞,异物吸入,支气管狭窄,慢性支气管炎,心力衰竭,嗜酸性粒细胞肺浸润症,外压：霍纳氏综合症、胸腺瘤,气道内：原发性肺癌、转移性乳腺癌,类癌综合症,支气管内结节,肺栓塞、囊性纤维化（CF）,全身性血管炎（结节性多动脉炎）,支气管哮喘,左心衰竭引起的呼吸困难昔称“心源性哮喘”，症状相似，机制不同而废此称谓。多有高血压、冠心病、风心病史和体征；突发气急，端坐呼吸，阵发性咳嗽，粉红色泡沫痰，双肺广泛湿罗音和哮鸣音；左心界扩大，心率快、心尖部可闻及奔马律；x线：心脏增大，肺淤血征；可先使用2激
20、动剂或氨茶碱再细查忌用肾上腺素和吗啡COPD多见于中老年，长期吸烟或有害气体刺激，慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期，肺气肿体征，双肺呼吸音降低可出现哮喘征象；鉴别困难，可吸入支扩剂、激素作治疗性试验；可诊断为慢阻肺合并哮喘（两者征象均存）,肺淤血征象（1）纹理增多、增粗（静脉扩张）模糊、网状、中下野明显（2）肺血再分布（鹿角征）（3）肺动脉高压时：肺门影增大、边缘模糊（4）肺野透明度降低；或见叶间水肿（Kerley线）,支气管哮喘,上气道阻塞中心型肺癌、气管支气管结核、复发性多软骨炎、异物吸入，可引起类似症状，可闻及哮鸣音；但呼吸困难为吸气性，且肺癌症状逐渐加重，有血痰等。可通过影像学、脱落
21、细胞学、支气管镜鉴别变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA）为嗜酸性粒细胞肺浸润症原发病之一，其余尚包括：热带性嗜酸性粒细胞增多症、肺嗜酸性粒细胞增多性浸润、外源性变态反应性肺泡炎等多有花粉、寄生虫、职业粉尘、真菌等接触史，哮喘反复发作为特征，发热、x 线呈多发性、游走或固定性淡薄斑片浸润，CT可见近端支气管扩张；曲菌抗原皮试呈双相反应，曲菌抗原特异性沉淀抗体（IgG）阳性，血清总IgE,以咳嗽为唯一组织的不典型哮喘为咳嗽变异性哮喘（CVA）提示存在气道阻塞治宜宣肺清热，化痰平喘；肾上腺素能受体、胆碱能M1、M3受体、NANC能P物质（SP）受体及神经激肽等兴奋，支气管收缩、口径变小；平滑肌痉挛等
22、，缓解后基本正常率增加，“三凹征”哮鸣音血管通透性增加、杯状细胞增生99）最高呼气流量均下降信必可都保（布地奈德/福莫特罗，160/4.“咳嗽变异性哮喘”仅有咳嗽，易误诊“支气管炎”；,肥大、巨噬、中粒、淋巴细胞等其分级目前主要临床研究；气道以嗜酸性细胞浸润为主，及LAMA溴化泰乌托品（噻托溴铵），选择性抑制M1、M3受体一天一次吸入即可；确定并减少危险因素的接触（5）过分依赖2激动剂，尤其每月沙丁胺醇1支；吸入支气管扩张剂（沙丁胺阿司匹林致喘者（AIA）部分并有鼻息肉，称为阿司匹林过敏-哮喘-鼻息肉三联症（Samters syndrome），与花生四烯酸代谢异常有关“咳嗽变异性哮喘”仅有咳嗽
23、，易误诊“支气管炎”；重度、危重度：持续吸入SABA，联合SAMA、激素混悬液及静脉茶碱类、吸氧、尽早静脉激素（缓解后口服）；“咳嗽变异性哮喘”仅有咳嗽，易误诊“支气管炎”；机制：（1）感染未控制（2）致敏原持续存在（3）体液消耗（出汗、过度呼气、食少）过多，痰液不易咳出，阻塞小支气管（4）严重缺氧并发酸中毒第二代抗组胺药：酮替芬、氯雷他定、氮卓斯丁等，弱严重低氧血症及高碳酸血症，pH降低当患者使用最低剂量控制药物，达到哮喘控制1年，且哮喘不再发作，可考虑停药可通过影像学、脱落细胞学、支气管镜鉴别长期反复发作或感染，慢性并发症：COPD、支扩、肺心病血管通透性增加、杯状细胞增生,支气管哮喘,并
24、发症严重发作，可发生气胸、纵膈气肿、肺不张长期反复发作或感染，慢性并发症：COPD、支扩、肺心病治疗：不能根治，目的在于经长期规范治疗，控制症状、预防未来风险确定并减少危险因素接触，为最有效防治方法药物治疗药物分类与作用特点控制性药物：主用于治疗气道慢性炎症，需长期使用，亦称抗炎药缓解性药物：亦称解痉平喘药，按需使用，迅速缓解症状,支气管哮喘,哮喘治疗药物分类表,缓解性药物,控制性药物,短效2受体激动剂（SABA）,短效吸入型抗胆碱能药（SAMA）,短效茶碱,全身糖皮质激素,吸入型糖皮质激素（ICS，治疗之首选）,白三烯调节剂,长效2受体激动剂（LABA，不单用）,缓释茶碱,色甘酸钠,抗IgE
25、抗体,联合用药（如ICS/LABA）,支气管哮喘,糖皮质激素：控制炎症最有效，作用于气道炎症形成中的诸多环节（抑制嗜酸粒细胞聚集、抑制介质生成释放、增强平滑肌2受体的反应性）给药途径吸入、口服透皮贴剂、静脉吸入：局部抗炎作用强，全身副作用小，哮喘长期治疗之首选；根据病情选用剂量，常需归零吸入1-2W方可见效；少数可出现口腔溃疡、念珠菌感染、声音嘶哑等，用药后漱口可减少；长期大剂量（1000ug/d）注意肾上腺功能抑制、皮肤瘀斑等全身反应；常规推荐：低、中剂量ICS加2受体激动剂、白三烯调节剂、缓释茶碱联用；常用药物倍氯米松、布地奈德、氟替卡松等；布地奈德混悬液射流雾化，起效快，用于轻、中度哮喘
26、,常用的ICS日剂量与互换关系,药物,低剂量ug,中剂量,高剂量,二丙酸倍氯米松,200-500,500-1000,1000-2000,布地奈德,200-400,400-800,800-1600,丙酸氟替卡松,100-250,250-500,500-1000,环素奈德,80-160,160-320,320-1280,注：剂量推荐依患者实际状况（病情、经济条件等）而定,支气管哮喘,糖皮质激素口服给药：吸入无效、或需短期加强治疗、或静脉治疗后的序贯治疗常选用半衰期短的，泼尼松或泼尼松龙（5mg）,起始剂量30-60mg/d,渐减至维持剂量10mg/d，不主张长期口服控制哮喘；激素依赖型可每日或隔日
27、使用，减轻抑制长期使用，可致骨质疏松、高血压、糖尿病、肥胖症、白内障、下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制、青光眼、皮肤菲薄致皮纹和瘀斑、肌无力；全身使用可感染致命疱疹病毒结核病、消化道溃疡、糖尿病、寄生虫感染、骨质疏松、青光眼、严重忧郁，全身给药应慎重，并密切随访,支气管哮喘,糖皮质激素静脉给药：重度或严重发作应早用；选择琥珀酸氢化可的松（8版100-400或400-1000mg）或甲泼尼龙（80-160mg）无激素依赖可在短期（3-5d）停用；有依赖者适当延长至缓解后，改用口服或吸入2受体激动剂作用于气道平滑肌、肥大细胞表面2受体，激活腺苷酸环化酶，而起作用效应包括：舒张气道平滑肌、抑制肥大细胞与嗜
28、碱粒细胞脱颗粒和介质释放、降低微血管通透性、增强纤毛运动,2受体激动剂的分类,作用维持时间,短效（4-6h）,长效(10-12h),起效时间,速效（数分钟）,慢效（1/2h）,沙丁醇胺吸入剂,特布他林吸入剂,非诺特罗吸入剂,沙丁醇胺口服剂,特布他林口服剂,福莫特罗吸入剂,沙美特罗吸入剂,支气管哮喘,短效2受体激动剂（SABA）：吸入：作用强而快，是缓解轻中度、运动哮喘首选药；每次吸入沙丁醇胺100-200ug或特布他林250-500ug，必要时20分钟重复使用；不宜过量，可致骨骼肌震颤、低血钾、心律失常等；其溶液制剂经雾化吸入用于轻至重度发作口服：方便，不良反应较吸入明显；沙丁醇胺2-4mg，
29、或特布他林1.25-2.5mg，日3次；缓释剂：班布特罗（特布他林前体药），维持24h，适用于夜间哮喘防治；不主张长期、单一使用该类药使膜2受体下调，致临床耐药注射：迅速，全身不良反应发生率高，应少用贴剂：日1次，副作用小，预防清晨肺功能降低有效,支气管哮喘,长效2受体激动剂（LABA）：沙美特罗，50ug，日2次；福莫特罗，4.5-9ug，日2次该类分子结构具有较长侧链，适用于夜间和运动性哮喘与ICS联合是目前最常用的哮喘控制性药物，协同抗炎与平喘作用；获得（或优于）ICS加量治疗之效，并增加患者依从性，减少不良反应；适用于中重度哮喘患者的长期治疗如舒利迭，即沙美特罗替卡松气雾剂(50ug/
30、250ug)，本剂在2010“COPD”治疗新进 展中提及，可使COPD死亡风险降低17.5%；信必可都保（布地奈德/福莫特罗，160/4.5 ug)吸入剂,支气管哮喘,白三烯调节剂包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶拮抗剂；尤其适于阿司匹林、运动、伴过敏性鼻炎的哮喘治疗5-脂氧化酶拮抗剂，可致肝损，需检测肝功，常口服半胱氨酰白三烯受体拮抗剂目前最常用；通过对气道平滑肌及其它细胞膜白三烯受体拮抗，抑制肥大细胞、嗜酸性粒细胞释放半胱氨酰白三烯，产生轻度舒张支气管，减轻变应原、运动、SO2 引起的支气管痉挛作用，并有一定程度抗炎作用；可作为轻度哮喘ICS 替代品而单用；联用治疗中重度哮喘常用
31、药：扎鲁司特20mg，日2次；孟鲁司特10mg，日1次；不良反应：胃肠道、皮疹、转氨酶升高，停药恢复正常,支气管哮喘,茶碱类机制：抑制磷酸二酯酶，拮抗腺苷受体，增加平滑肌细胞内环腺苷酸（cAMP）浓度，从而发挥舒张支气管平滑肌、强心利尿、扩冠，兴奋呼吸中枢与呼吸肌的作用；低浓度茶碱有抗感染、免疫调节之效注意事项：为症状缓解药，静脉使用治疗重度哮喘，但短效茶碱治疗哮喘发作或恶化有争议；与足量短效2受体药比较舒张支气管，无优势，但其或改善呼吸驱动力；已用缓释剂者，不易使用短效茶碱，除非能做血浓度监测其它：不良反应恶心呕吐、血压下降、心律失常、尿多偶尔兴奋呼吸中枢，抽搐以至死亡；影响因素发热、妊娠、
32、抗痨药降低其血药浓度；老小儿、肝疾病、心衰、肾病、甲亢，延缓代谢，需慎用,支气管哮喘,茶碱类口服：包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱；用于中轻度哮喘发作和维持治疗；缓释剂血药浓度平稳，尤益于夜间哮喘的症状控制；一般剂量：6-10mg/kg/d；小剂量茶碱与激素、抗胆碱药有协同作用；与2受体激动剂合用，易出现心率增快、失常，可减量慎用；多索茶碱功同氨茶碱，但副作用小静脉给药：氨茶碱+葡萄糖，缓慢静注（0.25mg/kg.min)或静点，适于哮喘急性重症发作且24小时未用茶碱者；首剂负荷剂量4-6mg/kg,维持剂量 0.6-0.8mg/kg.h；日最大量不超过1g（所有途经）；“治疗窗”窄，其有效、安
33、全血药浓度范围为6-15mg/L,支气管哮喘,抗胆碱药阻断节后迷走神经传出支，降低其张力，舒张支气管，减少分泌，作用较2受体激动剂弱，联用可协同、互补；常用SAMA溴化异丙托品分气雾剂（MDI）雾化剂两型；MDI剂量20-40ug，日3-4次；雾化剂50-125ug，3-4次LAMA溴化泰乌托品（噻托溴铵），选择性抑制M1、M3受体一天一次吸入即可；主要用于哮喘并COPD或COPD患者少数有口干、苦，孕早期、青光眼、前列腺肥大慎用抗IgE抗体:阻断游离IgE于相应细胞受体结合，不诱导效应细胞脱颗粒用于经ICS、LABA治疗仍未控制的哮喘；每两周皮下注射1次，持续3-6个月；临床资料尚少，价格昂
34、贵,支气管哮喘,免疫治疗非特异性免疫：有辅助疗效，注射卡介苗及其衍生物、疫苗、转移因子等特异性免疫：将引起哮喘发作的特异性变应原（螨、花粉猫毛等）的提取液，配制成不同浓度，通过皮下注射、舌下含服或其他途经给予患者，使其通过对该过敏原的耐受性再次接触不诱发或发作轻；常需治疗1-2年其它治疗药物第二代抗组胺药：酮替芬、氯雷他定、氮卓斯丁等，弱抗过敏药：曲尼司特、瑞吡司特免疫调节药：甲氨蝶呤、环孢素、金制剂，减少激素用量,支气管哮喘,急性发作期治疗：轻度：经MDI(气雾剂)吸入SABA，第1小时，每20分钟吸入1-2喷；后调整为3-4小时1-2喷；或加茶碱缓释片或SAMA中度：第1小时内持续雾化吸入
35、SABA；联合吸入SAMA、激素混悬液；或联合静注茶碱类；不佳，尤其在控制性药物治疗基础上发生急性发作，尽早口服激素、吸氧重度、危重度：持续吸入SABA，联合SAMA、激素混悬液及静脉茶碱类、吸氧、尽早静脉激素（缓解后口服）；纠正水电紊乱、酸碱失衡（pH7.2并代酸，补碱）、防治感染；疗效不佳，甚至加重，给予机械通气（指证：呼吸肌疲劳、PaCO245mmHg、意识改变需有创）急性发作者均需制定个体化长期治疗方案,支气管哮喘,急性发作期治疗要点目的：尽快缓解症状，解除气流受限，改善低氧血症，制定预防方案哮喘高危患者：（1）曾有过气管插管、机械通气的致死性哮喘病史（2）过去1年中有哮喘而住院或看门
36、诊；（3）正在使用或刚刚停用口服激素；（4）目前未使用吸入激素；（5）过分依赖2激动剂，尤其每月沙丁胺醇1支；（6）有心理或社会心理疾病；（7）不依从哮喘治疗方案氧疗与辅助通气：及时纠正缺氧，CO2潴留则需限制吸氧浓度2激动剂：中重度哮喘皮下、静脉使用；副肾素注意老年心脏隐患氨茶碱：静注过快、剂量过大，可致严重不良反应，甚至心脏停搏抗胆碱药：与2激动剂共用有相加作用糖皮质激素：重度哮喘应用原则是足量、短程、静脉应用；重症琥珀酸氢化可的松每日最大量有达1500mg者；甲泼尼龙每日40-160mg,支气管哮喘,关于重度哮喘发作昔称哮喘持续状态,即持续发作24小时机制：（1）感染未控制（2）致敏原持
37、续存在（3）体液消耗（出汗、过度呼气、食少）过多，痰液不易咳出，阻塞小支气管（4）严重缺氧并发酸中毒治疗：补液：2500-3000ml，按照输液原则，防止体液超载纠正电解质紊乱与酸中毒：出汗、反复使用2激动剂，致低钾、低钠；严重缺氧-代酸-降低支气管对平喘药反应性公式：5%SB毫升数=正常BE(mmol/L)-测得BE公斤体重0.4，宁酸勿碱抗炎、处理并发症：使用广谱抗生素，阿奇霉素的应用,慢性持续期治疗方案（分5级）,升级,降级,哮喘教育 环境控制,按需使用 SABA,按需使用SABA,控制性 药物,选1种,低剂量 ICS,白三烯调节剂,选1种,3级加选1种或以上,4级加1种,低剂量ICS
38、加LABA,中或高ICS 加LABA,口服小剂量 激素,中或高剂量ICS,白三烯调节剂,抗IgE治疗,低ICS加白三烯调节剂,缓释茶碱,低ICS加缓释茶碱,第1级,第2级,第3级,第4级,第5级,支气管哮喘,慢性持续期治疗要点初始治疗，当从2级开始；若为哮喘严重未控制初诊患者应直接从3级开始从2级到5级治疗方案中，都有不同哮喘控制药供选择；为迅速缓解症状，每一级都应按需使用缓解药该级方案控制不佳，应升级至哮喘控制的为止控制后最少维持3个月，可考虑降级当患者使用最低剂量控制药物，达到哮喘控制1年，且哮喘不再发作，可考虑停药,支气管哮喘,慢性治疗减量方案单独使用中至高剂量ICS的患者，将原剂量减少
39、50%单独使用低剂量ICS的患者，改为每日1次用药联合吸入ICS/LABA的患者，先将ICS减少50%，继续联合用药；达到低剂量联合治疗时，改为每日1次联合用药，或停用LABA，单用ICS治疗；控制1年不发作，停药以上为基本原则，需个体化，即以最低剂量、最简联合、最小不良反应、最佳控制效果为原则,支气管哮喘,中医治疗哮喘发作，多属实证；分寒喘与热喘两型寒喘型：畏寒无发热，痰清稀而少，舌淡红苔薄白，脉浮紧或弦滑；治宜温肺散寒，化痰平喘；方用：小青龙汤（外感风寒，内停水饮；姜麻草味、辛夏芍桂）或三拗汤（麻黄、杏仁、甘草各等分）加款冬花热喘型：发热有汗，痰稠色黄，舌红苔黄，脉滑数；治宜宣肺清热，化痰
40、平喘；方用：定喘汤（麻黄、杏仁、甘草桑白皮、黄芩、苏子、半夏、款冬花、白果）加减,支气管哮喘,中医治疗缓解期中医治疗：日久必虚，分三型脾虚：疲乏，食欲不振或食后腹胀，痰多便溏，舌淡胖，苔白润，脉细弱；治宜健脾益气，方用：陈夏六君子汤肾虚：畏寒肢冷，腰膝酸软，常感呼吸喘促，动则加剧，舌淡苔白，脉浮虚或沉迟；治宜温肾纳气；方用：附桂八味丸加补骨脂、胡桃肉、五味子、巴戟天；或蛤蚧等肺肾阴虚：形瘦，手足心热，多梦易遗，舌红苔少或无，脉细数；治宜滋肾益阴，方用：六味地黄汤加五味子、麦冬、天冬等,支气管哮喘,哮喘患者的管理教育：内容包括规范治疗能长期有效控制；避免触发、诱发因素的方法哮喘的本质、发病机制、
41、长期治疗方法药物吸入装置及使用方法自我监测：如何测定、记录、解释哮喘日记内容哮喘先兆、发作征象、自我处理方法，如何、何时就医哮喘防治的药物知识；如何根据自我监测结果，判定控制水平，合理选择药物心理因素在哮喘发作中的作用,支气管哮喘,确定并减少危险因素的接触评估、治疗、监测：包括评估哮喘控制、治疗以达到控制及监测维持控制，一个持续循环过程；近年又提出具体工具，即哮喘控制测试（ACT）、哮喘控制问卷（ACQ）、哮喘治疗评估问卷（ATAQ）等,哮喘控制测试（ACT）,过去4周，有几次哮喘妨碍你的日常活动？,问题1,所有时间1,大多时间2,有时候3,很少4,没有5,问题2,过去4周，有多少次呼吸困难？
42、,1次/天1,1次/天2,3-6/周3,1-2/周4,没有5,问题3,4周来，因哮喘症状，多少次使你夜间醒来或早晨早起？,4晚/周1,2-3/周2,1-2/周3,1次/周4,没有5,问题4,过去4周，多少次使用急救药（如沙丁胺醇）？,3次/天1,1-2/天2,2-3/周3,1次/周4,没有5,问题5,如何评价你过去4周，哮喘控制情况？,没有控制1,控制差2,有所控制3,控制好4,完全控制5,注：25分为控制，20-24分为部分控制，19分以下未控制,支气管哮喘,预防一级预防：去除环境中各种致喘因子，预防哮喘二级预防：无临床症状时，早期诊治，防止病情进展三级预防：积极控制，防止病情恶化，减少并发症，改善患者预后预后长期规范治疗，儿童控制率可达95%，成人80%病情重，气道反应高，或伴其它过敏疾病，不易控制长期反复发作，并发肺源性心脏病,
