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1、建设工程施工安全评价书建 设 工 程 施 工 安 全 评 价 书 监督编号： 工程名称： 工程地点： 施工单位： 项目负责人： 安全员： 工 程 概 况 工程名称 工程地点 工程造价 姓 名 安全生产考核合格证号 姓 名 形象进度 得其中文明分 施工得分 建设单位 施工单位项目负责人 施工总包 单 位 施工分包 单 位 监理单位 施 工 单 位 自 评 序 自检日期 1 2 3 4 安全员 安全生产考核合格证号 总包单位安全生产许可证号 项目施工许可证号 开工日期 竣工日期 得分 其中文明施工得分 序 自检日期 5 6 7 8 形象进度 各次评价平均分 其中文明 施工平均分 自评等级 竣工自评
2、意见： 年 月 日 事故 类别 事故 等级 伤亡人数 事 故 情 况 发生时间、简要经过和主要责任 经济损失 工 程 概 况 工程名称 工程地点 工程造价 姓 名 安全生产考核合格证号 姓 名 形象进度 得其中文明分 施工得分 建设单位 施工单位项目负责人 施工总包 单 位 施工分包 单 位 监理单位 施 工 单 位 自 评 序 自检日期 1 2 3 4 安全员 安全生产考核合格证号 总包单位安全生产许可证号 项目施工许可证号 开工日期 竣工日期 得分 其中文明施工得分 序 自检日期 5 6 7 8 形象进度 各次评价平均分 其中文明 施工平均分 自评等级 竣工自评意见： 年 月 日 事故 类
3、别 事故 等级 伤亡人数 事 故 情 况 发生时间、简要经过和主要责任 经济损失 工 程 概 况 工程名称 工程地点 工程造价 姓 名 安全生产考核合格证号 姓 名 形象进度 得其中文明分 施工得分 建设单位 施工单位项目负责人 施工总包 单 位 施工分包 单 位 监理单位 施 工 单 位 自 评 序 自检日期 1 2 3 4 安全员 安全生产考核合格证号 总包单位安全生产许可证号 项目施工许可证号 开工日期 竣工日期 得分 其中文明施工得分 序 自检日期 5 6 7 8 形象进度 各次评价平均分 其中文明 施工平均分 自评等级 竣工自评意见： 年 月 日 事故 类别 事故 等级 伤亡人数 事
4、 故 情 况 发生时间、简要经过和主要责任 经济损失 水利建设工程项目施工准备安全评价检查表 工程名称 序 号 项目经理 施工 单位 施工单位 安全负责人 企业自查情况 安全生产条件 合格 现场的周边已围蔽围墙大门门头及名称 临时用电规范三相五线三级配电电箱规范 外电防护 办公室宿舍按规定搭设 洗车档仓库厨房厕所按规定搭设 进出口材料堆放场加工厂已硬地化 道路已硬地化 现场五牌一图齐全有关制度操作规程已悬挂整齐 各种内业资料齐全 进入施工现场的机械设备机具完好安全装置可靠挂安全操作规程标牌操作人员上岗证齐全 应配备的主要安全防护用具已到位有消防方案有消防设施器材 评价等级 项目经理 意见 签名
5、： 不合格 安监站核查 情况 合格 不合格 公司意 见 签名： 安全监督员意见 签名： 站领导意见 签名： 年 月 日 注：本表一式二份，施工单位、安全监督站各存一份。 水利建设工程项目安全达标(第 阶段)评价表 工程名称 项目经理 开工时间 电话 形象进度 施工单位 安全员 自检评分 安全 文明施工 电话 申报时间 自检分项评分： 达标安全管理 脚 手 架 基坑支护 自检模板工程 三 宝四口 施工用电 情况 井 架 施工电梯 塔 吊 起重吊装 施工机具 文明施工 施工单位申报意见 安全负责人： 年 月 日 复评分 安监员检查意见 安全 文明 施工 验收负责人： 年 月 日 站领导检查意见 签
6、名： 年 月 日 说明：1、各自检分项评分的满分分值分别为：安全管理10分，文明施工20分，脚手架 10分，基坑支护与模板工程10分，三宝四口10分，施工用电10分，塔吊10分，井架与施工电梯10分，起重吊装5分，施工机具5分。自评后算出得分率填入“施工单位申报意见”栏。 2、“施工单位申报意见”由单位安全部门审查后，填写达标申报意见，意见应明确为合格、优良等级，不合格不得申报。 3、本表一式二份，施工单位、安全监督站各存一份。 水利建设工程项目竣工(第 阶段)安全评价表 工程名称 项目经理 开工时间 电话 形象进度 施工单位 安全员 自检评分 安全 文明施工 电话 申报时间 自检分项评分：
7、达标安全管理 脚 手 架 基坑支护 自检模板工程 三 宝四口 施工用电 情况 井 架 施工电梯 塔 吊 起重吊装 施工机具 文明施工 施工单位申报意见 安全负责人： 年 月 日 复评分 安监员检查意见 安全 文明 施工 验收负责人： 年 月 日 站领导检查意见 签名： 年 月 日 说明：1、各自检分项评分的满分分值分别为：安全管理10分，文明施工20分，脚手架 10分，基坑支护与模板工程10分，三宝四口10分，施工用电10分，塔吊10分，井架与施工电梯10分，起重吊装5分，施工机具5分。自评后算出得分率填入“施工单位申报意见”栏。得分率80分以上为优良，得分率70分以上为合格，得分率不足70分为不合格。到阶段项目部应及时申报安全报表。 2、本表一式二份，施工单位、安全监督站各存一份。
