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1、急性胆囊炎第二节 急性胆囊炎 急性胆囊炎(acute cholecystitis)是指由于细菌侵袭胆囊壁或胆囊管阻塞而引起的胆囊炎症，是一种常见的胆道系统疾病，多由结石引发，非结石性急性胆囊炎仅占急性胆囊炎的4%8%。急性胆囊炎因其特异性体征及影像学表现，检出率相对较高，但在治疗原则尤其是手术治疗的时机选择上仍存在诸多争议。 一、病因学 急性胆囊炎起病多与饮食、劳累、精神因素及创伤等诱因有关，常突然发病。根据病因分为结石性与非结石性急性胆囊炎两大类，其中非结石性胆囊炎由于诱因众多，诊断上较为复杂。 1.急性结石性胆囊炎 胆囊结石是引起急性胆囊炎的主要原因，占急性胆囊炎90%以上，且以中老年肥胖
2、女性居多。急性结石性胆囊炎的起病是由于结石阻塞胆囊管，造成胆囊内胆汁滞留，继发细菌感染而引起急性炎症。如仅在胆囊黏膜层产生炎症、充血和水肿，称为急性单纯性胆囊炎。如炎症波及胆囊全层，胆囊内充满脓液，浆膜面有脓性纤维素性渗出，则称为急性化脓性胆囊炎。胆囊因积脓极度膨胀，引起胆囊壁缺血和坏疽，即为急性坏疽性胆囊炎。坏死的胆囊壁可发生穿孔，导致胆汁性腹膜炎。胆囊穿孔部位多发生于胆囊底部或结石嵌顿的胆囊壶腹部或颈部。如胆囊穿孔至邻近脏器中，如十二指肠、结肠和胃等，可造成胆内瘘。此时胆囊内的急性炎症可经内瘘口得到引流，炎症可很快消失，症状得到缓解。上述临床病例都为胆囊急性穿孔至十二指肠的胆内瘘典型表现。
3、如胆囊内脓液排入胆总管可引起急性胆管炎，少数人还可发生急性胰腺炎。致病菌多数为大肠杆菌、克雷伯杆菌和粪链球菌，厌氧菌占10%15%，有时可高达45%。 2.急性非结石性胆囊炎 急性非结石性胆囊炎是指经影像学检查、手术及病理检查均未发现胆囊结石的急性胆囊炎。急性非结石性胆囊炎的诱因大致分为以下几点。 (1)胆囊血运障碍：急性非结石性胆囊炎都发生于严重创伤及大手术后。由于交感神经兴奋，胆囊动脉收缩，使胆囊血供不足，在老年患者往往有心脑血管疾病，动脉血管硬化，易发生血栓，造成胆囊缺血。休克、低血容量以及纠正休克时应用血管活性药物也可造成胆囊血流灌注不足，导致胆囊缺血、坏死。 (2)胆汁淤积：术后禁食
4、、使用镇痛药、腹腔感染等均可使胆囊排空障碍，致胆汁淤积，胆盐浓度增高，刺激胆囊发生急性炎症，另外妊娠妇女体内雌激素、黄体酮水平增高而造成胆囊排空障碍。 (3)胆色素负荷过重：严重创伤、后腹膜血肿的吸收及大量输血，加重胆囊负荷，使胆汁内胆色素沉积，胆汁黏稠度增加。 (4)同时输血使体内因子激活：胆囊血管因受因子依赖激活途径而受损，发生痉挛性改变，使胆囊缺血、坏死甚至穿孔。 (5)细菌感染：急性非结石性胆囊炎初起为化学性炎症，后期因胆囊黏膜受损易继发细菌感染，细菌人侵途径主要是经胆道逆行人侵胆囊或经血液和淋巴途径进入胆囊，另外在腹腔化脓性感染的患者细菌经过移位进人胆囊，致胆囊形成化脓性感染。 二、
5、临床表现与诊断 1.临床表现 (1)急性胆囊炎的症状主要有右上腹痛、恶心、呕吐和发热等。急性胆囊炎引起右上腹痛，一开始疼痛与胆绞痛非常相似，但腹痛持续时间往往较长，深呼吸和改变体位常能使疼痛加重，因此病人多喜欢向右侧静卧，以减轻腹痛。有些病人会有恶心和呕吐，呕吐一般不剧烈。 (2)大多数病人伴有发热，体温通常在38.038. 5，高热和寒战不多见。少数病人由于结石压迫胆管或者感染导致肝功能损害引起黄疸，巩膜和皮肤轻度黄染。白细胞计数轻度增高，一般在(10.015. 0) X 109 /L。病变发展为胆囊坏疽、穿孔，导致胆汁性腹膜炎时，全身感染症状明显加重，可出现寒战高热，脉搏增快和白细胞计数明
6、显增加(超过20.0 X 109/L)。此时，局部体征右上腹压痛和肌紧张的范围扩大，程度加重。急性胆囊炎较少影响肝功能，或仅有轻度肝功能损害的表现，如血清胆红素和谷丙转氨酶值略有升高等。非结石性胆囊炎的临床表现和结石性胆囊炎相似，但常因合并其他全身病变而导致临床表现不典型。 (3)腹部查体右上腹部压痛，并腹肌紧张，发病初期约85%中上腹和右上腹阵发性绞痛，并右肩胛下区的放射痛，右上腹压痛和肌紧张。墨菲(Murphy)征(+)。约40%病人右上腹可触及肿大和触痛的胆囊。 2.诊断方法 诊断急性胆囊炎最行之有效的方法是依靠各种影像学检查。 (1)腹部B超：腹部B超是诊断急性胆囊炎尤其是急性结石性胆
7、囊炎最有效、简单的影像学方法。常见的超声声像图特征是：胆囊体积增大、且短轴值增加比长轴值增加更有诊断意义；以椭圆形及梨形胆囊多见；以薄壁形居多，即壁厚0. 3cm以下胆囊多见；胆汁大多透声好，约占80%；超声Murphy征呈阳性；胆囊内多伴有结石或结石于颈部嵌顿。而囊壁增厚，粗糙不光滑，或出现“双环”征，胆汁透声差或胆囊轮廓模糊，不能作为主要或常见超声诊断指标。 (2)腹部CT：CT检查除可发现胆囊管或胆囊结石外，诊断主要依据胆囊扩大以及胆囊壁普遍性增厚(增强扫描可见胆囊明显强化)。这两种现象对确立诊断缺一不可。因胆囊扩大也可见于胆道梗阻，或正常胆囊炎因增厚的胆囊壁而呈结节状，可给人以胆囊癌的
8、征象，故其鉴别诊断需结合临床症状。化脓性胆囊炎胆汁CT值可20HU。胆囊周围炎，胆囊壁与肝实质界面不清或于胆囊周围显示为低密度环，系由肝组织继发性水肿所致。若胆囊穿孔，胆囊窝部可出现有液平的脓肿。气肿性胆囊炎则于胆囊内或壁内出现气影。周围粘连，则可见胆囊皱着变形。应该指出的是，如无胆石存在，CT难以肯定胆囊缩小是生理性抑或病理性收缩。如胆汁钙化或胆囊壁钙化而形成所谓“瓷器胆囊”，则CT易于诊断。 (3)MRCP、ERCP等：此类检查在急性胆囊炎合并有胆管阻塞需排除胆管结石时诊断意义较大，如为单纯的急性胆囊炎，出于经济及操作难度考虑可不予使用。 三、鉴别诊断 1.急性阑尾炎 腹痛伴发热及消化道症
9、状时，要与急性阑尾炎进行鉴别。高位阑尾炎，症状体征与急性胆囊炎非常类似，容易混淆。但急性阑尾炎时胆囊无增大，胆囊壁正常，可由腹部B超检查以资鉴别。 2.急性胰腺炎 急性胰腺炎与急性胆囊炎较难鉴别，发病初期，都可有上腹痛及压痛，急性胆囊炎有时可有血尿淀粉酶增高。但急性胰腺炎腹痛多在上腹部或左上腹部，程度更为剧烈，淀粉酶升高更为明显。B超、CT等影像学检查如发现胰腺弥漫性增大，周边有渗出，则多提示是急性胰腺炎。急性胰腺炎也可与急性胆囊炎共存，如果是胆总管结石发生急性腹痛，又有胆囊增大和胰腺增粗，则往往提示急性胆囊炎和急性胰腺炎共存，多为结石性胆囊炎和胆源性胰腺炎。 3.胃溃疡、十二指肠溃疡急性穿孔
10、 多数病人有溃疡病史，腹痛程度较剧烈，呈持续刀割样痛，有时可致休克。腹壁强直显著，常呈“板样”，压痛、反跳痛明显；肠鸣音消失；腹部X线检查膈下游离气体。惟少数病例无典型溃疡病史，穿孔较小或慢性穿孔者症状不典型，可造成诊断上的困难。 4.急性肠梗阻 肠梗阻的绞痛多位于下腹部，常伴有肠鸣音亢进、“金属音”或气过水声，腹痛无放射性，腹肌不紧张。X线检查可见腹部有液平面。 5.右肾结石 发热少见，多伴腰背痛，放射至会阳部，肾区叩击痛，肉眼血尿或显微镜下血尿。X线腹部平片可显示阳性结石。B超可见肾结石或伴肾盂扩张。 6.右侧大叶性肺炎和胸膜炎 患者右上腹痛，压痛和肌卫与急性胆囊炎易相混淆。但该病早期多有
11、高热、咳嗽、胸痛等症状，胸部检查肺呼吸音减低，可闻及啰音或胸膜摩擦音。X线胸片有助于诊断。 7.心绞痛、心肌梗死、冠状动脉病变 患者出现腹痛，尤其是老年人，一定要与心绞痛、心肌梗死等进行鉴别。有些心绞痛、心肌梗死常表现为上腹疼痛，但病人常有心绞痛病史，有濒死感、大汗、疼痛、无力、疼痛向左肩部放射等，心电图显示Q波和损伤性ST段改变，心肌酶有异常发现。若误诊为急性胆囊炎而行麻醉或手术，有时可导致死亡。因此，凡50岁以上患者有腹痛症状而同时有心动过速，心律失常或高血压者，必须行心电图检查，以资鉴别。 8.急性病毒性肝炎 急性重症黄疸型肝炎可有类似胆囊炎的右上腹痛和肌卫、发热、白细胞计数增高及黄疸。
12、但肝炎患者常有食欲缺乏、疲乏无力、低热等前驱症状；体检常可发现肝区普遍触痛，白细胞一般不增加，肝功能明显异常，一般不难鉴别。 9.其他 表现为上腹部体征及感染症状的疾病如肝癌、肝脓肿等，这些疾病大多均可根据影像学检查加以鉴别。 四、治疗 无论是结石性或非结石性急性胆囊炎，手术切除胆囊均为最终、最彻底的治疗方法，但往往由于患者的个体差异，在治疗方法及时机的选择上需要根据实际病情灵活掌握。 1.非手术治疗 急性胆囊炎确诊后一般先采用非手术治疗，既能控制炎症，也可作为术前准备。非手术治疗期间应密切观察患者全身和局部变化，以便随时调整治疗方案。大多数患者经治疗后，病情能够控制，待以后择期行手术治疗。非
13、手术治疗包括:卧床休息、禁食。严重呕吐者可行胃肠减压。应静脉补充营养，维持水、电解质平衡，供给足够的葡萄糖和维生素以保护肝脏。解痉、镇痛。可使用阿托品、硝酸甘油、哌替啶、美沙酮等，以维持正常心血管功能和保护肾脏等功能。抗菌治疗。抗生素使用是为了预防菌血症和化脓性并发症，通常联合应用氨芐西林、克林霉素和氨基糖昔类，或选用第二代头孢菌素治疗，抗生素的更换应根据血培养及药敏试验结果而定。 对于并存病较多、合并妊娠及有先天性重要脏器疾病的患者，非手术治疗中对于全身状况的调整显得尤为重要，治疗的效果直接关系到患者是否能够耐受日后的手术治疗。 2.手术治疗 (1)手术时机：急性胆囊炎最终、最有效的治疗方法仍为手术切除。采用非手术治疗目的在于改善全身情况以赢得手术治疗的条件和时间，正确的把握手术时机对于急性胆囊炎的治疗显得尤为重要，符合以下情况者需考虑及时手术：非手术治疗，症状无缓解或病情加重者；胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者；发病在4 872h内者；其他患者，特别是年老体弱者、反应差、经非手术治疗效果不好时应考虑有胆囊坏疽或穿孔的可能，如无手术禁忌症应早期手术。
