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意外伤害调查表茌平县新型农村合作医疗意外伤害情况调查表 患者姓名 家庭住址 就诊医院 性 别 年 龄 医疗证号 联系电话 入院时间 经走访调查，参合人员意外伤害时间、地点、经过和原因为： 乡镇合管办调查情况 调查人： 年 月 日 本人证明，当事人于 月 日 时，因 证明人 意见 而致伤。 如作假证，愿负法律责任。 证明人签名： 年 月 日 乡镇合管办意见 以上情况已公示，无异议。 报销政策， 报销。 负责人签字： 年 月 日 县合管办 复核意见 年 月 日 1、调查结束后，乡镇合管办须将调查情况在参合患者所在行政村公示7天； 2、乡镇合管办根据调查情况，确认是否符合报销政策，并确定准予或不予报销意见； 3、本表随补偿资料一同存档。
