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1、手术室院感管理自查考核手术室院感管理自查考核标准 以100分为准，实行倒扣分制，95分合格 检查者： 时间 年 月 日 得分： 考核项目 1.布局流程合理，洁污分区明确；严格区分限制区、半限制区、非限制区，各区域间有明显的分割屏障及清晰的标志；严把“三关”；衣、帽、裤、口罩穿戴符合无菌原则要求。 2.有健全的手术室感染管理制度和控制措施并组织实施。 3.每月至少1次，对手术室室内感染控制的监督和管理记录。 4.对手术室或成员院感控制知识培训制度和实施记录。 5.有对手术病例术后感染情况追踪分析和改进情况记录，无菌手术切口感染率0.5%，无菌手术切口甲级愈合率均应97%。 6.患有上呼吸道、皮肤
2、病或其他传染病的工作人员及与手术无关人员不能进入手术室。进入手术室内不宜穿鞋套或露脚趾的拖鞋。 7.各搜索间物品放置简洁、有序，器械台台面，手术床无灰尘、无污渍、无血迹。 8.办公室、库房、洗手池和准备间清洁、整齐、无尘埃、无污垢。不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品分开使用。 9.手术器具及物品必须一用一消毒，能压力蒸汽灭菌的不能使用化学灭菌剂浸泡。 10.无菌物品包装、容器、存放符合无菌原则，手术包大小、松紧适宜，各标识明确。无菌包取放有序，无过期、潮湿包。 11.院内感染控制项目涵盖手术室消毒灭菌全过程；各项目认真填写，项目齐全、页面整洁。 12.无菌持物钳使用符合要求，有更换时间及签
3、名。 13.特殊感染手术及手术用物按规范单独处置，有记录。 14.日常监测；每月空气监测、内镜监测；每季度物表、手卫生监测达标。 15.一次性无菌物品存放、使用、用后处置符合规范。 16.医疗废物处置符合规范；病员切除组织处置有告知、处置记录。 持续改进措施： 考核方法 扣分及理由 不符合要求扣2分 查制度，无相关应制度扣2分，无控制感染的措施扣1分 无监督、管理记录扣2分，缺一次记录扣0.5分 无相应制度扣2分，无实施记录扣1分 查统计登记，无记录扣2分，发现问题无处理改进扣1分。术后感染率0.5%扣2分 发现违规一次扣1分 发现违规一次扣0.5分 发现违规一次扣0.5分 发现违规一次扣2分 检查无菌包存放，发现过期、潮湿、不规范包一个扣2分 检查院感控制登记本，发现缺项一项扣0.5分，发现天蝎漏项一次扣0.5分，弄虚作假扣10分 发现违规一次扣2分 无记录、处理不规范一次扣1分 一项不合格扣2分 发现不符合要求一次扣1分 检查现场结合处置记录，发现违规处置医疗废物一次扣1分；处置病原切除组织无告知及记录一次扣1分。
