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手术资质授权申请表额尔古纳市人民医院 手术资质授权申请表 科室： 申请时间： 申请等级：一级 二级 三级 四级 姓名 性别 出生年月 取得时间 专业技术职称 现任手术等级及名称： 拟申请手术等级及名称： 申请资质理由： 申请人签字： 日 期： 科室质量与安全管理小组： 共 人参与评定，赞成 人，反对 人，弃权 人。 最后评定意见： 科主任签字： 医务科审核意见： 科长签名： 日 期： 分管院长审批意见： 分管院长签名： 日 期：
