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1、支气管镜检查安全保障应急方案支气管镜检查安全保障应急方案 为了进一步提高本科室医疗技术、减少医疗事故、保障医疗安全、降低医疗纠纷，特此制定本科室电子支气管镜应用安全保障方案。 为了更好地保障电子支气管镜的安全，必须先掌握电子支气管镜的适应症和禁忌症。 适应症 一、支气管镜可用于以下情况的检查： 1.不明原因的慢性咳嗽。支气管镜对于诊断支气管结核、异物吸入及气道良、恶性肿瘤等具有重要价值。 2.不明原因的咯血或痰中带血。尤其是40岁以上的患者，持续1周以上的咯血或痰中带血。支气管镜检查有助于明确出血部位和出血原因。 3.不明原因的局限性哮鸣音。支气管镜有助于查明气道阻塞的原因、部位及性质。 4.
2、不明原因的声音嘶哑。可能因喉返神经受累引起的声带麻痹和气道内新生物等所致。 5.痰中发现癌细胞或可疑癌细胞。 6.X 线胸片和(或)CT检查提示肺不张、肺部结节或块影、阻塞性肺炎、炎症不吸收、肺部弥漫性病变、肺门和(或)纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原因未明的胸腔积液等异常改变者。 7.肺部手术前检查，对指导手术切除部位、范围及估计预后有参考价值。 8.胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂，支气管镜检查常可明确诊断。 9.肺或支气管感染性疾病(包括免疫抑制患者支气管肺部感染)的病因学诊断，如通过气管吸引、保护性标本刷或支气管肺泡灌洗(BAL)获取标本进行培养等。 10. 机械通气时的气道管
3、理。 11. 疑有气管、支气管瘘的确诊。 二、支气管镜除了可以用于检查上述情况外，还可以治疗以下疾病： 1、支气管胸膜瘘瘘口的闭合； 2、紧急情况下以支气管镜引导行气管插管施行机械通气； 3、肺化脓症、呼吸道烧伤需直视下吸除脓痰、脓栓、坏死物以解除气道阻塞； 4、严重哮喘施行机械通气或有细支气管粘液栓塞需行支气管镜检吸取痰栓缓解哮喘发作； 5、和肺癌局部瘤体注药、冷冻、激光治疗等。 禁忌症 支气管镜检查开展至今，已积累了丰富的经验，其禁忌证范围亦日趋缩小，或仅属于相对禁忌。但在下列情况下行支气管镜检查发生并发症的风险显著高于一般人群，应慎重权衡利弊后再决定是否进行检查。 1.活动性大咯血。若必
4、须要行支气管镜检查时，应在建立人工气道后进行，以降低窒息发生的风险。 2.严重的高血压及心律失常。 3. 新近发生的心肌梗死或有不稳定心绞痛发作史。 4. 严重心、肺功能障碍。 5.不能纠正的出血倾向，如凝血功能严重障碍、尿毒症及严重的肺动脉高压等。 6.严重的上腔静脉阻塞综合征，因纤维支气管镜检查易导致喉头水肿和严重的出血。 7.疑有主动脉瘤。 8.多发性肺大疱。 9.全身情况极度衰竭。 10.麻醉药过敏者。 11.精神异常不能配合者。 必须熟练掌握上述适应症和禁忌症才能减少支气管镜的医疗差错，保证此技术的安全运行。此外尚需掌握支气管镜检查的并发症及处理方法。 并发症 1、麻醉药物过敏 麻醉
5、药物过敏主要临床表现为胸闷、气短、呼吸困难、心悸、面色苍自、血压下降、心律紊乱、虚弱无力、视物模糊、麻木、四肢抽搐、肌肉震颤、支气管痉孪等。最常用的局部麻醉药是利多卡因。 防治方法：药物表面麻醉前应询问患者有无麻醉药或其他药物过敏史，向患者鼻腔或咽部用药后观察2-3分钟，如无过敏反应再继续进行局部麻醉。 2、低氧血症 在气管镜插入气管后，由于气道部分堵塞、患者紧张等因素，易发生暂时的低氧血症，一般在稳定后或加强吸氧可很快缓解。但Pa02持续低于60mmHg进行气管镜检查有一定的危险。低氧血症可促发心脑血管的并发症，伴高血压者更危险，有可能造成检查中或检查后的死亡。对全麻的患者应及早放置口咽通道
6、，当Sa02低于90时，应暂停操作。 3、出血 支气管镜检查最常见的并发症是出血，但大出血并不常见，大出血主要发生在经支气管镜肺活检患者。 出血的防治措施： 1）支气管镜前，患者应做血小板计数和凝血机制等检查。特别在病史询问中有出血性疾病史者。对于拟行活检的患者，若一直口服抗凝剂，检查前应至少停用3天，或用小剂量维生素K拮抗。 2）若系咯血，需行支气管镜检查者，应在咯血病情相对平稳后进行。要求支气管镜操作者动作应轻巧。 3）对病灶进行病理组织活检前 应先通过支气管镜注入1: 10000浓度的肾上腺素溶液，使局部病灶血管收缩，取标本时应避开血管。活检时一旦支气管镜下有明显出血，应利用支气管镜的抽
7、吸孔向内注入4 的冷生理盐水做局部灌洗与抽吸，最后再次注入肾上腺素溶液多能控制。若再支气管镜下观察到出血量多，则让患者向出血侧卧位，以防血液流向对侧支气管和预防出血性窒息。此时应反复抽吸渗出的积血，助手配合注入4的冷生理盐水灌洗，绝大多数患者均能达到止血的目的。对出血量较多的患者，应予以静脉注入止血药如垂体后叶素等并暂留观察。病情平稳后，返回病房。 4、心律失常 心律失常主要表现为窦性心动过速、室性期前收缩、室上性心动过速、房性期前收缩，甚至心脏骤停。 防治方法：一般应询问患者有无心脏病史，并作心电图检查。一旦出现心动过速或心律紊乱，可停止检查观察2-3分钟，一般不需要特殊治疗。对频发房性早搏
8、或室性早搏，可适当用西地兰或利多卡因等。 5、气胸 电子支气管镜检查很少发生气胸，行经电子支气管镜肺活检术的患者可并发气胸，表现为胸闷、胸痛和呼吸困难。 防治方法：活检次数不要太多，对于行经支气管镜肺活检术的患者，应在活检1小时后进行胸片检查，以排除气胸。 6、感染/发热 防治方法：每次检查前、后应严格消毒支气管镜，对有肺部感染的患者，检查前、后均应用抗生素治疗，对发热38以上者，最好等体温下降，肺部炎症控制后再行支气管镜检查。术后出现发热，应及时行血常规检查，必要时拍片，并立即给予抗生素治疗。 7、其他特殊情况 心肌梗死：心肌梗死后6周内应尽量避免电子支气管镜检查。 哮喘：在检查前应预防性使
9、用支气管扩张剂。 COPD：COPD并发症发生率增加，重度COPD患者应在术前检查动脉血气，避免镇静剂的使用，要低流量吸氧。 咯血患者：支气管镜检查常用于咯血的诊断，早期检查可提高发现出血来源的可能性。一般来说对于活动性出血患者，可弯曲支气管镜的吸引能力足以胜任，当然硬质支气管镜可能更安全。 安全应对措施 一、术前准备 1、病情调查：详情询问患者过敏史、支气管哮喘史及基础疾病史，备好近期X线胸片、肺部CT片、心电图、肺功能报告。肺功能差者应行动脉血气分析。高血压病、冠心病、大咯血急性期、危重病人或体质极度衰弱者，应慎行操作。如有镜检必要，必需心电监护，在吸氧状态下进行。有凝血机制障碍或有出血倾
10、向者，严重缺氧者氧疗后PaO245mmHg者，近期心肌梗死、严重心律失常者应禁忌检查。 2、心理护理：由于多数患者缺乏对支气管镜的了解，易产生恐惧心理和出现紧张情绪。因此，既要向患者详细介绍支气管镜检查对疾病诊断和治疗的必要性和安全性，又要向家属讲明术中、术后可能出现的并发症，耐心细致地做好解释工作，以取得病人良好的配合。必要时可让家属陪伴身旁予以心理支持。 3、药品、器械的准备：备好急救药品、氧气、开口器和舌钳，检查活检钳有无松动、断裂，支气管镜镜面及电视图像是否清晰，确保心电监护仪、吸痰器性能良好，必要时备好人工复苏器。 4、患者准备：术前禁食、禁饮水4h，可术前30min肌注阿托品0.5
11、mg以减少支气管分泌物，防治迷走神经反射和减弱咳嗽反射。精神紧张者肌注安定10mg，避免使用呼吸抑制剂如吗啡、杜冷丁等。选择麻醉效果好、安全界限较广、中毒现象较少的表面麻醉剂，用2%利多卡因喷雾鼻腔、咽喉部。麻醉时，嘱患者张口吸气，喷34次，剂量约5ml同时用0.5%麻黄素液滴鼻腔34次，以收缩鼻腔毛细血管，减少粘膜充血、水肿。麻醉成功的患者咽喉有麻涩感，吞咽困难，咽部对刺激反应弱或消失。年轻患者或咽喉反应敏感者可多喷雾23次。根据病情，术前酌情卧床吸氧34L/min，510min。 二、术中配合及护理 1、术中观察护理：病人取仰卧位，选择经鼻插镜，进入声门前注入2%利多卡因2ml，停留12m
12、in，让患者有适应过程，同时告诉患者支气管镜进入声门时会有恶心、咳嗽、气憋感觉，属正常反应，应精神放松，张口呼吸，不能抬头或摇头，有痰可咯出或咽下。及时清除口腔分泌物，保持上呼吸道通畅。进入总支气管腔后，立即注入2%利多卡因2ml，停留休息1min，安慰患者，利用谈话以转移病人注意力，必要时让家属握紧患者双手给予心理依托，同时要防止忍耐力差的患者强行翻身及拔管。注意观察患者神志，有无紫绀、出汗、烦躁、呼吸困难等情况，观察心电监护仪显示的心律、心率、血氧饱和度变化。术中必要时听诊心音及呼吸音变化，出现肺部哮鸣音，呼吸、心跳停止等意外情况，立即报告医生，停止操作，并及时抢救。 2、活检治疗配合及护
13、理：活检前，备好1:10000肾上腺素或1Ku立止血10ml，对于估计活检部位易出血者，可先注入2ml 1:10000肾上腺素或立止血。活检后轻度出血者可经支气管镜吸出。出血多时立即经导管注入2ml 1:10000肾上腺素或立止血，有时可用活检钳抵压出血部位止血。当活检钳进入支气管腔内时，注意电视屏幕上活检钳所达部位，通知叮嘱患者减少呼 动度，尽量控制咳嗽，一旦患者出现剧烈咳嗽，应立即关闭活检钳并迅速退回活检管道内，以防损伤肺组织。 三、术后护理 1、一般护理：拔镜后嘱患者卧床或静坐休息30min，禁食2h，以免误吸。告诫患者少讲话，多休息，不可用力咳嗽、咯痰，可能出现鼻腔咽喉不适、疼痛鼻衄、
14、声嘶、头晕、胸闷、吞咽不畅等，休息后可逐渐缓解。2h后可试进少量温凉流食。 2、呼吸观察：术后注意观察呼吸频率、深度、节律的变化和口唇颜色，呼吸不畅者予以吸氧23L/min。术中若出现呼吸困难、烦躁不安、听诊两肺呈哮鸣音者，立即停止操作，予以吸氧，静推二羟丙茶碱0.25g及地塞米松10mg，15min后症状多可缓解。有哮喘史的患者可在术前予以二羟丙茶碱0.25g预防性静注或沙丁胺醇气雾剂吸入，必要时术中以二羟丙茶碱0.25g加入5%葡萄糖注射液250ml中静滴维持。 3、咯血的观察和护理：行支气管镜活检术出现少量咯血属于正常现象，表现为痰中带血或少量血痰。原因是支气管粘膜擦伤，活检或细胞刷检时
15、粘膜损伤，一般不必特殊处理，13d可自愈。大咯血则可能与凝血机能不佳，病变组织血管丰富，活检钳不锐利，钳夹撕拉等有关。若出现大咯血，可予以静推立止血1Ku，止血敏1.0g或5%葡萄糖500ml加脑垂体后叶素5U静滴。防止支气管镜活检术后咯血应注意预防和观察处理，重视术前防范意识和实验室检查，一旦出现大咯血，立即报告上级医生，及时治疗、抢救，并采取有效地护理措施： 去枕平卧，头偏向患侧，或头低脚高位，轻拍背部，清除鼻腔、口咽内的积血，保持呼吸道通畅； 消除患者的恐惧、紧张情绪，必要时给小量镇静剂应用，避免用力咳嗽，吸氧34L/min； 建立静脉输液通道，给予止血药应用，必要时输血； 严密观察生命体征变化，观察有无面色苍白、皮肤湿冷等休克状态，准备好抢救药品、器械，避免窒息致死的后果发生。 只有严格遵循上述安全保障方案及预警机制，方可提高科室医疗质量，保障医疗安全。
