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1、常用高血压药介绍,市场部2014-06-18,常用降压药分类,五类降压药特点分析,目录,一,二,立足询证 指南解析,三,高血压治疗方法,非药物治疗措施,减轻体重，BMI24kg/m2采用合理膳食*限制钠盐每人每日6克*减少脂肪占总热量的30以下*增加蔬菜、水果和鲜奶*控制饮酒 每日酒精量20克增加体力活动和运动保持心理平衡戒烟,合理膳食适当运动戒烟限酒心理平衡,高血压药物治疗,临床常见降压药,降压药物选择的主要原则,2007ESH/ESC指南,Journal of Hypertension 2007,25:1105-1187,选择降压药物原则：,理想降压药物：,指南推荐的五类一线降压药物,20
2、07ESH/ESC指南,Journal of Hypertension 2007,25:1105-1187,临床常用降压药分类,临床常用降压药特点分析,目录,一,二,立足询证 指南解析,三,初期：排钠利尿，减少血容量。长期：动脉壁细胞内Na+，通过Na+Ca+交换，使胞内Ca+血管平滑肌对血管收缩剂反应性诱导动脉壁产生扩血管物质，如激肽和前列腺素等。,1.降压机理,单独治疗轻度高血压，常于其他降压药合用以治疗中、重度高血压。适用于老年性高血压，收缩期高血压，尤其伴水肿、伴心力衰竭、左心肥大等。,2.临床应用,利尿降压药,3.指南推荐,2014美国成人高血压管理指南,推荐黑人以外高血压患者（包括
3、合并糖尿病者）：起始降压药物应包含噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（B 级推荐）对于改善心力衰竭终点，初始治疗噻嗪类利尿剂优于CCB和ACEI，而ACEI 优于CCB。,2010中国高血压指南,小剂量噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪6.2525.00）对代谢影响很小，与其他降压药（尤其ACEI或ARB）合用可明显增加后者的降压作用。此类药物尤其适用于老年和高龄老年高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物之一。,长期大剂量使用可致低血钾，血脂、血糖、尿酸及血浆肾素活性升高，合用受体阻滞药可降低肾素活性。利尿剂
4、诱发新糖尿病高3-4%1，小剂量可以避免（阳性结果）噻嗪类利尿剂强禁用于痛风。对高尿酸血症，以及明显肾功能不全者慎用，后者如需使用利尿剂，应使用襻利尿剂，如呋噻米等。保钾利尿剂如阿米洛利、醛固酮受体拮抗剂如螺内酯等在与其他具有保钾作用的降压药如ACEI或ARB合用时需注意发生高钾血症的危险。,4.不良反应,Carter et al Hypertension 2008;52:30-36,5.常见用药,氢氯噻嗪的不良反应具有剂量依赖性,Franse LV,Pahor M,Di Bari M,et al.J Hypertens,2000,18:1149-1154,通常有效降压的剂量一般在25mg以上
5、，在该剂量时低血钾等不良反应的发生率较高，如每天仅使用12.5mg，尽管低血钾发生率降低，但降压效果同样较弱。,血钾每下降1mmol/L,，血糖浓度升高10mg/dL,Zillich AJ,et al.Hypertension 2006,48:219-224,血钾浓度的降低与血糖浓度的升高间存在线性关系（r=-0.54，P0.01）,59项临床研究进行回顾性分析（包括83个噻嗪类利尿剂治疗组），共58，520例患者。,Carter B L et al.Hypertension.2008;52:30-36,噻嗪类利尿剂引起血糖升高的可能机制,合理使用噻嗪类利尿剂,小剂量 小剂量噻嗪类利尿剂对2型
6、糖尿病患者终点事件发生率无不良影响。联合用药与RAS拮抗剂联合 噻嗪类利尿剂与DRI、ACEI、ARB具有很好的协同作用。一方面叠加增强降压效果，另一方面，还具有轻度保钾，有利于减少利尿剂所致低血钾的不良反应。与保钾利尿剂联合 噻嗪类利尿剂会使钠离子丢失，合并螺内酯、阿米洛利等保钾利尿剂可减少低血钾症发生，并可减少糖代谢异常及低血钾症所致的心律失常和猝死等不良后果的发生。口服补钾也是减少利尿剂相关离子紊乱的有效措施。,通过阻滞心肌1受体，使心肌收缩力减弱，心率减慢，心输出量减少而发挥降压作用。广泛用于轻中度高血压且伴有冠心病的患者。,对轻、中度高血压有效，对高血压伴心绞痛者还可以减少发作。此外
7、，对伴有心排出量及肾素活性偏高者，对伴有脑血管病变者疗效也较好。,1.降压机理,2.临床应用,受体阻滞剂,3.指南推荐,未推荐 受体阻滞剂作为高血压的初始用药，因为在一项研究中，使用 受体阻滞剂与ARB 相比，一级复合终点（心血管死亡、心肌梗死和卒中）增加，其中主要是卒中的发生率增加。在其他研究中，受体阻滞剂与另外4 类药物相比，有的未显示出不同的作用，有的不能得出明确结论。,2014美国成人高血压管理指南,4.抗高血压作用收缩压下降15-20%；舒张压下降10-15%，合用利尿药降压作用更明显。5.不良反应常见的有疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等，还可能影响糖、脂代谢。心动过缓或度房室传
8、导阻滞、哮喘急性发作、急性心力衰竭期等患者禁用。慢性阻塞型肺病、运动员、周围血管病或糖耐量异常者慎用。长期应用者突然停药，出现“撤药综合症”,6.常见用药,Palatini P.Heart Rate:A Major cardiovascular risk factors P61 C 2000 Centro scientfia editore.Italy.,受体阻滞剂控制心率最有效,受体阻滞剂有效降压,各剂量受体阻滞剂24小时降压幅度与其他降压药相当,Law MR,et al.BMJ 2003,326:1427-1431,受体阻滞剂预防急性冠脉斑块破裂,-各种影响冠脉斑块的因素(n=793),0
9、 1 2 3 4 5,倾向于预防斑块破裂,倾向于利于斑块破裂,European Heart Journal Supplements(2008)10(Supplement F),F11F16,Deedwania et al.,Am Heart J 2005,149:159-,所有原因死亡率,事件数安慰剂/美托洛尔缓释片,美托洛尔缓释片更好,安慰剂更好,所有随机患者糖尿病糖尿病重度心衰非糖尿病非糖尿病重度心衰,因CHF住院率,所有患者糖尿病糖尿病重度心衰非糖尿病非糖尿病重度心衰,所有原因死亡/CHF住院,所有患者糖尿病糖尿病重度心衰非糖尿病非糖尿病重度心衰,相对危险,147个临床试验荟萃分析,冠心
10、病和急性心肌梗塞(AMI)后使用-B使冠脉事件复发减少31%,获益程度约为其他降压药(减少15%)的2倍,Law MR,et al.BMJ 2009;338:b1665,适应人群和使用注意事项,受体阻滞剂适应人群是冠心病心绞痛、心肌梗死、心力衰竭(CHF)、快速心律失常。基础心率快的患者或使用钙拮抗剂致心率过快的患者,合用此类药物较好。高交感激活的患者,如精神紧张、容易激动或肥胖的患者都是较好的应用人群。,钙拮抗剂是通过选择性的与钙通道结合，使钙通道开放数目减少，阻止钙离子进入细胞内，从而使血管平滑肌松弛，血管扩张，外周阻力减少，血压下降，达到降压的目的。,治疗轻、中、重度高血压。,1.降压机
11、理,2.临床应用,钙离子拮抗剂（CCB）,3.指南推荐,2014美国成人高血压管理指南,2010中国高血压指南,二氢吡啶类钙拮抗剂为基础的降压治疗方案可明显降低高血压患者脑卒中风险此类药物可与其他类药联合应用，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定型心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者,钙拮抗剂减少新发心力衰竭与利尿剂、受体阻滞剂和ACEI比较，幅度下降，效果较差。在延缓颈动脉动脉粥样硬化和降低LV肥厚方面，钙拮抗剂优于受体阻滞剂,2013ESH/ESC,黑人以外高血压患者（包括合并糖尿病者）：起始降压药物应包含噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（AC
12、EI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（B 级推荐）,4.不良反应,降压时伴有反射性心率加快和心搏出量增加，血浆肾素活性增高，合用受体阻断药可免此反应而增强其降压作用。踝部水肿：毛细血管前血管扩张所致。非二氢吡啶类如维拉帕米和地尔硫卓心动过缓或房室阻滞是禁忌证,4.常见用药,拜新同（硝苯地平控释片）24小时平稳控制血压,Zanchettl A.J Hypertens 1994:12(suppl 8)S97,硝苯地平控释剂(60mg),硝苯地平控释片的血药浓度最为稳定,Meredith&Elliott 2004,硝苯地平制剂的浓度 时间曲线,FEVER研究：CCB+利尿剂 vs 安慰剂+利尿剂不
13、良反应率基本相当,除面部潮红与踝部水中外，CCB组其它不良反应与安慰剂组无统计学差异。注：非洛地平组（非洛地平+小剂量利尿剂）；安慰剂组（安慰剂+小剂量利尿剂）,Journal of Hypertension 2005,Vol 23 No 12,二氢吡啶类如硝苯地平,非洛地平,氨氯地平等,其适应人群是老年高血压、合并周围血管病、妊娠女性、单纯收缩期高血压、合并心绞痛或颈动脉粥样硬化的患者。此类药物降压效果好、禁忌证少、不良反应较少,主要是扩血管作用引起的,如头痛、面部潮红、踝部水肿、反射性心率加快等,有些患者还可能出现面部水肿。因此,正在服用钙拮抗剂的患者如果出现心悸、面部或踝部的水肿,一定要
14、想到是否为药物的不良反应。,适应人群和使用注意事项,非二氢吡啶类如维拉帕米和地尔硫卓,合并心绞痛、颈动脉粥样硬化,室上性心动过速的患者是其适应患者。,ACEI主要的药理作用是抑制ACE活性，减少血管紧张素的生成，减少缓激肽的水解，使血管舒张、血容量减少血压下降。,轻、中度及严重的高血压病人高血压合并左室肥厚高血压伴有外周血管病左室功能不全或心力衰竭心肌梗死后及心室重构糖尿病伴有微量蛋白尿和/或糖尿病肾病,1.降压机理,2.临床应用,血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）,3.指南推荐,2010中国高血压防治指南高血压合并糖尿病患者首先考虑使用ARB或ACEI高血压伴肾脏疾病的患者降压药物中应包括一
15、种RAAS阻滞剂（ARB或ACEI）2012美国ADA糖尿病指南合并高血压的糖尿病患者药物治疗方案应包括ARB或ACEI2010糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识2型糖尿病患者一旦出现微量蛋白尿，无论有无高血压，均应开始使用ARB或ACEI治疗2012美国KDOQI糖尿病和慢性肾脏病的临床实践指南有高血压的糖尿病和CKD14 期患者应使用ARB或ACEi治疗，同时联合利尿剂可增强其疗效。ARB和ACEI类药物可通过减少尿蛋白排泄延缓肾脏病进程血压正常且尿蛋白水平30mg/g的糖尿病患者使用ARB或ACEI药物,低血压、咳嗽、高血钾、对胎儿的影响以及其它。妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭
16、窄是其禁忌症。,“普利”类,4.不良反应,5.常见用药,ACEI治疗CKD的循证医学试验,0,-10,-20,-16.8,-13.3,-16.5,-10.4,-13.5,-17.5,福辛普利,硝苯地平,4个月,12个月,24个月,收缩压下降值(mmHg),-5,-15,-19.8,-14,36个月,。,雅利福辛普利有效降低收缩压,治疗12个月后，福辛普利 比硝苯地平更有效降低收缩压达6.1mmHg，且具有统计学差异（P0.01）,Marin R,et al.Journal of Hypertension 2001,19:1871-1876.,ESPIRAL研究证实：福辛普利降低高血压合并慢性肾
17、病患者血压，效果优于硝苯地平。,诺朴利雅利 降压平稳稳定，服药次数少,中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志2007,35(2):P97106.Zannad F,et al.Am J Hypertens.1996;9(7):633-43Leonetti G.Drugs.1995 Apr;49(4):516-35.,80-70-60-50-40-30-,76%,56%,40%,35%,谷峰比T/P(%),中国ACEI专家共识推荐1次/1天,赖诺普利（诺朴利）,雷米普利,贝那普利,培哚普利,美国FDA指出1日1次的降压药物，其谷峰(T/P)比值应50%。患者服用赖诺普利、福辛普利后24小时内峰
18、谷比值分别为76%、64%，患者服药只需一天一次,64%,福辛普利（雅利）,在2012年发表的一项纳入140,372名患者的关于美国退伍军人健康分析中发现：相对于其他ACEI，使用福辛普利的心衰患者死亡率最低,各组之间 P0.001,Chitnis AS et al.Res Social Adm Pharm.2012 Mar;8(2):145-56.,雅利福辛普利有效降低心衰患者的死亡率,11.13%,10.40%,7.95%,7.68%,依那普利,福辛普利,PREVEND IT研究证实：福辛普利降低微量白蛋白尿患者心血管事件的风险达40%,Circulation.2004;110:2809-
19、2816.,心血管事件风险下降40%,雅利福辛普利显著降低微量蛋白尿患者心血管事件风险,ACEI清除特性,雅利福辛普利：真正肝肾双通道代偿排泄的ACEI,Hui KK,et al.Clin Pharmacol Ther 1991;49(4):457-67.Singhvi SM,et al.Br J Clin Pharmacol.1988;25(1):9-15.,随着肾功能的下降，雅利 福辛普利在肝脏排泄的调节情况,*不同程度肾功能患者与正常肾功能患者的血药浓度-时间曲线下面积比率,1.Kaplan NM,et al.Drug Investigation 1991;3(Suppl.4):311.
20、2.Kaiser G et al.Amerucan Journal of Hypertension.1989;117:746-750.3.Perindopril product monograph(1989).,研究证实：相对于其他ACEI 患者在不同肾功能情况下使用福辛普利时极少引起药物蓄积,雅利福辛普利：更少的药物蓄积,雅利福辛普利在肾功能不全患者无须调整剂量,Clcr:肌酐清除率，是衡量肾功能的主要指标。Clcr30 ml/min为重度肾功能不全,肾功能不全时常用ACEI的剂量调整情况,1.福辛普利/盐酸贝纳普利/培哚普利中文说明书.2.福辛普利英文说明书。,阻滞血管紧张素与受体结合,降
21、低外周阻力及血容量，使血压下降。扩张血管，减少水钠潴留,原发性高血压。特别适用于糖尿病、肾性高血压、心力衰竭患者。,1.降压机理,2.临床应用,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,3.指南推荐,各类指南推荐适应症,3.指南推荐,头痛、头晕、高血钾（干咳较少）、疲劳。妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄是其禁忌症。,4.不良反应,5.常见用药,ARB治疗CKD的循证医学试验,倍怡氯沙坦钾双重阻断，降压更持久,氯沙坦母体,EXP3174,AT1受体,氯沙坦与EXP3174均能阻断AT1受体，且作用时间持久,竞争性阻断,其他ARB,竞争性或非竞争性阻断,AT1受体,非竞争性阻断,Goa KL,Wagstaff
22、AJ.Drugs.May 1996;51(5):820-845.,倍怡氯沙坦钾峰谷比更高,Oparil.J Clin Hypertens;2001;3(5):283-318.,Oparil研究发现：相当于缬沙坦与厄贝沙坦，氯沙坦的收缩压和舒张压的峰谷比更好，降压更稳定,0.64,0.55,0.62,0.69,0.48,0.6,倍怡氯沙坦钾更好的用药依从性,Conlin.Clin Ther;2001,2001年发表临床治疗学杂志的荟萃研究分析发现，相对于其他降压药氯沙坦的用药依从性更高,用药依从性（%）,倍怡氯沙坦钾治疗可显著降低尿酸水平,J-HEALTH研究：基线时血清尿酸高于7mg/dl（4
23、20um/l）的患者，即使未用降尿酸药物，尿酸水平降低1.3（78um/l）mg/dl。两者降尿酸水平相似,Hiroaki Naritomi,et al.Hypertens Res 2007;30:807-814,7.0，用药,854,533,542,465,417,646,265,0,6,12,24,36,48,60,月,1310,711,729,581,514,646,317,7.0,10524,5386,6015,5107,4613,646,2941,7.0，不用药,平均血清尿酸水平(mg/dL),0,2,4,6,8,10,基线时尿酸水平7.0，且采用降低尿酸的药物,7.0,基线时尿酸水
24、平7.0，且用氯沙坦,基线时尿酸水平7.0,倍怡氯沙坦坦钾显著逆转左室肥厚,LIFE研究：氯沙坦治疗12周后Cornell指数与Sokolow-Lyon指数的下降率,*Cornell指数=QRS(RaVL+SV3)mm ms Sokolow-Lyon指数=SV1+RV5 或 V6mm,8.Dahlof.B,et al.,Lancet,2002,359:995-1003.,Cornell指数*,Sokolow-Lyon指数,*P0.0001,氯沙坦 阿替洛尔,下降百分比(%),倍怡氯沙坦钾显著降低心血管复合终点风险,LIFE研究发现，氯沙坦降低高血压患者出现首要心血管复合终点,8.Dahlof.
25、B,et al.,Lancet,2002,359:995-1003.,患者百分率（%）,在正常血压的2型糖尿病伴微量蛋白尿的患者中氯沙坦著持续降低微量蛋白尿,-24.6%,-34.0%,-6.8%,10.3%,-40.0%,-30.0%,-20.0%,-10.0%,0.0%,10.0%,20.0%,5周*,10周*,自基线的改变(g/min),氯沙坦,安慰剂,P0.001,P0.001,n=74,n=73,*氯沙坦50mg/天共5周，之后增加至100mg/天，至第10周,Zandbergen A,Baggen M,Lamberts S et al.Ann Intern Med.2003;139
26、:90-96.,倍怡氯沙坦钾显著降低微量蛋白尿,倍怡氯沙坦钾与氯沙坦生物等效,倍怡与科素亚两者间的AUC以及两制剂代谢产物E3174的Cmax Tmax AUC无显著性差异。因此根据研究可以认为倍怡氯沙坦钾与氯沙坦的吸收程度为生物等效,湘雅医院临床药理基地 生物等效研究,选择强效的降压药品安来厄贝沙坦,Shin-ichiro Miura,et al J Renin Angiotensin Aldosterons Syst.2010 Jul 5DOI:10.1177/1470320310370852,在不同的ARB中，分子结构也有所不同，红色部分是厄贝沙坦独有的环戊基结构，这也决定了厄贝沙坦于其
27、他的ARB疗效的区别。,安来厄贝沙坦独具环戊基结构与AT1受体亲和力更高,各种ARB的AT1受体亲和力比较,Fujino,et al Hypertension Research 2010;33:1044-1052Schinichiro Miura.et al Therapeutic Research 2009;30(4):493-499,正因为厄贝沙坦的独特化学结构，是的其相对于其他ARB来说，与AT1受体的亲和力更高,安来厄贝沙坦降压疗效与氨氯地平相当,Neutel JM,et.al.J Renin Angiotensin Aldosterone Syst.12005 Sep;6(2):84
28、-9,与基线相比血压下降值(mmHg),P=0.806,Neutel研究发现，服用厄贝沙坦150mg的患者与服用氨氯地平5mg的患者收缩压和舒张压下降幅度没有差异,-12.2,-12,-9.4,-9.6,Parving HH,et al.N Engl J Med.2001;345(12):870-878,IRMA-2研究厄贝沙坦治疗24个月后对于安慰剂显著降低糖尿病肾病发生率达70%,安来厄贝沙坦降低微量蛋白尿患者糖尿病肾病发生率,0,5,10,15,20,0,3,6,12,18,22,24,随访时间(月),患者比例(%),对照组厄贝沙坦150 mg厄贝沙坦300 mg,RRR 70%P0.0
29、01,5.2%,9.7%,14.9%,70%,ACEI/ARB致肌酐升高,新固定复方制剂,国内用的最多的是各种沙坦与利尿药的复方。,倍悦：厄贝沙坦150mg+氢氯噻嗪12.5mg安博诺：安博维150mg+双克12.5mg复代文：代文80mg+双克12.5mg海捷亚：科素亚50mg+双克12.5mg倍博特：代文80mg+络活喜5mg,单药治疗控制率低，多数指南推荐使用联合治疗,“超过2/3的高血压病人需要两种或两种以上不同类别的药物而不是只用一个药物来有效控制血压”JNC 7,小剂量噻嗪类利尿剂 如 氢氯噻嗪（6.25-25.00mg）对代谢影响很小与其他降压药（尤其ACEI或ARB）合用可明显
30、增加后者的降压作用。此类药物尤其适用于老年和高龄老年高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物之一。中国高血压防治指南（2010修订版）,固定配比复方制剂对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。中国高血压防治指南（2010修订版）,指南关于复方制剂的推荐,中国高血压患者盐敏感性比例高,2010年中国高血压指南指出：盐敏感也是心血管事件的一个独立危险因子,58%盐敏感患者,牟建军等,中华高血压杂志 2010;18(3):201-202.,我国高血压防治策略和措施上应重视盐和盐敏感的问题。,倍悦双重排钠 更适合中国人降压,倍悦中的氢氯噻嗪可以增加尿量，
31、促进水、钠排泄，而厄贝沙坦阻断AT1受体后，降低了醛固酮的释放，减少了钠盐的重吸收，进一步促进钠盐排放,倍悦 降低血压优于缬沙坦/HCTZ,HBPM（所有测量值的平均）,DBP,SBP,诊所测量BP（谷值）,DBP,SBP,P0.001,P0.01,-16,-12,-8,-4,0,-16,-12,-8,-4,0,P0.05,P0.01,-9.6,-7.4,-13.4,-10.6,-8.2,-6.8,-14.8,-11.6,最终BP值与基线相比的变化(mm Hg),G.Bobrie et al.Archives Mal Coeur Vaiss 2004(12):p96 and p116,2004
32、年的Bobrie做的研究发现，相对于缬沙坦/HCTZ，厄贝沙/HCTZ将要效果更优,各类降压药的强适应症,JAMA.2003;289:2560-2572,醛固酮拮抗剂,强适应症,利尿剂,b受体阻滞剂,ACEI,ARB,CCB,心力衰竭,心肌梗死后,冠心病高危因素,糖尿病,慢性肾病,预防中风复发,常用降压药特点对比表,临床常用降压药分类,临床常用降压药特点分析,目录,一,二,立足询证 指南解析,三,降压药物的选择,降压治疗的收益主要来自降压本身起始治疗用药：5种主要的降压药物利尿剂、受体阻滞剂、CCB、ACEI和ARB，均可作为降压治疗的起始用药和维持用药。受体阻滞剂：尤其是与利尿剂合用，不适用
33、于代谢综合征或有可能发展为糖尿病的高危患者。联合治疗：强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为大多数患者都需要2种或更多的药物来使血压降到目标水平。有研究证实，在许多情况下某些药物无论作为其始治疗或作为联合治疗的一部分均优于其他药物。,降压药物的选择,应继续关注药物的副作用，因为副作用是无依从性的首要原因就副作用而言，尤其对不同的患者，各种药物均不相同。降压作用应持续24小时，可通过诊室或家中血压谷水平测量或动态血压监测对此确认。最好选择天服用次，降压作用持续24小时的药物，因为患者对这种简单治疗的依从性较好。,首选的降压药物治疗,药物治疗策略,两种选择,单药低剂量,两种药物小剂量联合,高
34、危，极高危患者,加量,加另外小剂量药物,加足量,小剂量加第三种药物,-种药物足量联合,单药加大剂量,-种药物足量联合,低危，中危患者,临床常用降压药的联用（2013ESC/ESH）,临床常用降压药的联用（2010中国指南）,二氢吡啶类CCB+ARB或ACEI；ARB或ACEI+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB+受体阻滞剂,利尿剂+受体阻滞剂；受体阻滞剂+受体阻滞剂；二氢吡啶类CCB+保钾利尿剂；噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂,ACEI或ARB+受体阻滞剂；ACEI+ARB；中枢作用药+受体阻滞剂,主要推荐,次要推荐,必要可慎用,四药联合：用于难治性高血压患者，三药联合+
35、受体阻滞剂或螺内酯或可乐定或受体阻滞剂等,三药联合：二氢吡啶类CCB+ARB或ACEI+噻嗪类利尿剂,特殊人群的降压治疗冠心病和心衰患者的降压治疗,有研究显示，最初血压140/90mmHg和血压降至130/80mmHg左右或更低时具有一定益处。对心梗存活患者早期应用受体阻滞剂，ACE抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂（ARBS）可降低心梗复发率和死亡率。这些患者可以使用噻嗪类利尿剂和袢利尿剂治疗，有可以在利尿剂的基础上使用受体阻滞剂，ACE抑制剂或ARBS以及醛固酮拮抗剂。应避免使用钙拮抗剂，除非需要控制血压和心绞痛症状。舒张性心衰在有高血压病史的患者中较常见，预后不良目前尚无证据显示何种降压药物更
36、有优势。,糖尿病人的降压治疗,对同时患有高血压和糖尿病的患者而言，有效地控制血糖极为重要。糖尿病饮食和药物治疗的目标为血浆空腹血糖小于或等于6mmol/l(108mg/dl),糖化血红蛋白6.5%。对所有的糖尿病患者均提倡进行积极合理的非药物治疗，2型糖尿病患者尤其应注意减重和减少盐的摄入。目标血压应130/80mmHg,而血压处于正常高值时即应开始应用降压药物进行治疗。为使血压降低，可以使用各种有效且耐受性好的药物常需联用2种或2种以上的降压药物。,糖尿病人的降压治疗,肾素血管紧张素系统阻滞剂应为联合治疗的常规组分，若此类药物单药治疗既可达标，具有明显的减低尿蛋白的效应，则首选此疗法。出现微
37、量白蛋白尿以及最初血压在正常高值范围内的患者应使用降压药物治疗。治疗方案中应考虑针对所有心血管危险因素的干预措施，包括使用他汀类药物。因为患者发生体位性低血压的可能性较大，所以也应在直立位时测量血压。,肾功能不全患者的降压治疗,肾功能不全和肾功能衰竭与心血管事件发生风险极高有关。防止肾功能不全进展的两项基本要求：为了达到目标血压，通常需要联用多种降压药物（包括袢利尿剂）。,严格控制血压（130/80mmHg,若尿蛋白1g/d，则应更低）降低尿蛋白水平，使其尽可能接近正常,脑血管病患者的降压治疗,在有卒中或一过性脑缺血发作病史的患者中，降压治疗可显著降低卒中的复发率，也可降低相关心脏事件的高发风
38、险。降压治疗对高血压患者及正常高值个体均有益，目标血压应130/80mmHg。临床试验证实，获益在很大程度上取决于血压下降本身。目前在ACEI和ARB联用利尿剂和常规治疗或在这些治疗基础之上应用方面获得了较多的临床试验资料。,老年人的降压治疗,在年龄60岁,存在收缩期-舒张期高血压或单纯收缩期高血压患者中进行的随机试验表明,降压治疗可明显降低心血管发病率和死亡率。起始药物可以选择噻嗪类利尿剂,钙拮抗剂,血管紧张素受体拮抗剂,ACE抑制剂和受体阻滞剂,这与通用指南一致。起始剂量和随后剂量的调整应较缓慢,因为老年人出现不良反应的可能性较大,尤其是高龄和体弱的患者。,老年人的降压治疗,降压目标与年轻
39、患者相同，即140/90mmHg或更低水平（如能耐受）许多老年患者需使用2种或2种以上的药物控制血压，而实现收缩压降至140mmHg以下可能有难度。应该结合危险因素，靶器官损害以及老年人中常见的心血管和非心血管疾病等情况合理选择降压药物。鉴于体位性低血压的发生风险增加，所以也应在直立位时测量血压。降压治疗是否有益于年龄80岁的人群尚无定论，然而当患者达80岁时，若原有的治疗有效且耐受性良好，则不应中断。,相关危险因素的治疗,抗血小板治疗有心血管事件病史的高血压患者，若无过高的出血风险，则应进行抗血小板治疗（特别是低剂量的阿司匹林治疗）50岁以上，无心血管疾病病史，血清肌酐中度升高或心血管风险较高的高血压患者也应考虑进行低剂量阿司匹林治疗。经研究证实，在上述各种情况下，这种干预治疗均有良好的获益风险比（心梗发生率的下降大于出血风险）。为了将出血性卒中的风险降至最低，应在血压控制良好后开始抗血小板治疗。,谢谢,
