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1、临床综述：股骨转子下骨折诊疗进展,股骨转子下骨折是指骨折发生在股骨小转子到峡部之间的股骨近端区域，即从股骨小转子下界至股骨近端与股骨干近端 1/3 交界处（约 5cm 的区域）（图 1）。其骨折线可向近端延长至股骨转子间或股骨颈处，向远端可延长至股骨干。,内蒙古医科大学第二附属医院,图 1：高能量创伤造成的典型的股骨转子下骨折，并累及到股骨小转子。,股骨转子下骨折概述,股骨转子下骨折概述,股骨转子下骨折的治疗难度较大，到目前为止还没有一种手术方法或内固定可有效治疗所有类型的股骨转子下骨折。虽然内固定物在不断地改进和手术技巧在不断地改良，但是并没有明显减少其术后骨折畸形愈合、不愈合和内固定失败等
2、并发症的发生。,内蒙古医科大学第二附属医院,流行病学特点,股骨转子下骨折发病率约占髋部骨折的 25%，常见于高能量造成的青年男性（严重粉碎性和移位性骨折）和低能量造成的骨质疏松的老年女性患者（典型的长螺旋形骨折）（图 2）。,内蒙古医科大学第二附属医院,图 2：老年女性发生典型的股骨转子下长螺旋形骨折,解剖和生物力学特点,内蒙古医科大学第二附属医院,1、由于转子下区域所承受的负荷较大及其解剖结构特点，决定了转子下骨折复位较困难。另外股骨转子下区域含有皮质骨，而转子间骨折干骺端的血供丰富，导致转子下骨折愈合时间要比转子间骨折长。,2、股骨转子下骨折的骨折线介于股骨干骨折和转子间骨折的骨折线之间，
3、因此适用于这两者内固定物并不能完全有效地固定股骨转子下骨折。而且，当后内侧骨折块粉碎时，内固定物的应力就明显增加，大大增加了内固定失败、骨折不愈合和再次手术的风险。,解剖和生物力学特点,内蒙古医科大学第二附属医院,3、股骨转子下骨折典型的畸形是股骨近端骨折块屈曲、外展和外旋（图 4），这是由于附着于股骨大转子的股外展肌和旋外短肌和附着于股骨小转子的髂腰肌作用于股骨近端骨折块所致。,图 4：股骨近端骨折块部位屈曲、外旋，可见股骨大转子,解剖和生物力学特点,内蒙古医科大学第二附属医院,4、最新一代髓内钉是在转子处进针，近端锁定股骨头和股骨颈。成人股骨干具有非对称性的前弓，平均桡侧曲线长度为 109
4、cm-120cm（随着年龄增大）。男性和女性平均颈干角分别为 129和 133，股骨前倾角约为 13。因此，打入这类髓内钉时需要考虑到进针点处于离心位置和髓内钉刚好经过骨折区域，避免发生额面上的内翻畸形。,Russell-Taylor分型,内蒙古医科大学第二附属医院,Russell-Taylor I 型骨折未累及梨状窝，可选择经标准进针点打入髓内钉固定，II 型骨折累及梨状窝，需要髓外固定或者经转子处打入髓内钉固定。每型骨折还分为 A、B 两种亚型，A 型骨折不累及股骨小转子，可选择标准小转子锁定，B 型骨折累及股骨小转子，需要重建小转子或使用头颈型髓内钉经股骨头和股骨颈固定。,图 4：Rus
5、sell-Taylor 分型,Seinsheimer 分型,内蒙古医科大学第二附属医院,该分型优势是强调了后内侧皮质的支撑结构及其对骨折稳定性的影响，其中IIIA型、IV型骨折因结构破坏严重，术后内固定失败率较高。,图 4：Russell-Taylor 分型,1型：无移位骨折或者移位小于2mm骨折；2型：两部分骨折 2A：横断骨折；2B：螺旋骨折，小粗隆在骨折近端；2C：螺旋骨折，小粗隆在骨折远端；3型骨折：三部分骨折3A：内侧蝶形骨块为第三部分；3B：外侧蝶形骨块为第三部分：4型：双侧皮质粉碎5型：粗隆下-粗隆间骨折，双侧皮质粉碎涉及粗隆部；,内固定物的进展,内蒙古医科大学第二附属医院,1、
6、非手术治疗股骨转子下骨折的临床疗效不佳，有超过 50%的患者可发生下肢内翻、旋转和短缩畸形。直至三角钉板系统（triflanged nail plate devices）的出现，内固定物才逐渐用于治疗这类骨折。,2、由于股骨转子下骨折常常需要固定近端骨折块，这就促进了内固定物的不断改良，如 Kuntscher Y 钉和 Williams Y 钉等，但由于这类内固定的失败率高，在临床上并没有得到广泛应用。,内固定物的进展,内蒙古医科大学第二附属医院,3、从20 世纪 80 年代到现在所使用的头颈型髓内钉是基于 Zickel 髓内钉设计的。然而，不可避免的是，由于 Zickel 髓内钉的设计、进针
7、点以及使用的器材等，术后仍然会出现一系列的并发症，包括骨折块移位和内固定失效。,4、95动力髁螺钉和角度固定钢板是早期治疗股骨转子下骨折的合适方法，而且治疗效果好。角度稳定钢板使用方便，操作简单，还适用于微创治疗骨折（图 5）。,图 5：（A）角度稳定钢板固定股骨转子下骨折，拉力螺钉固定近端骨折块；（B）角度稳定钢板不能紧贴股骨前弓，需要在后侧放置长钢板固定远端骨折块,内固定物的进展,内蒙古医科大学第二附属医院,5、为了克服传统髓内钉打入引起骨折线延伸至梨状窝处，Wiss 等设计了标准的髓腔中置髓内钉，可徒手倾斜打入螺钉固定在股骨头和股骨颈处。重建髓内钉可在锁定孔准确打入螺钉，把近端骨折块固定
8、在股骨头和股骨颈，还适用于转子下 B 型骨折。,6、头颈型髓内钉最初主要是用于治疗股骨转子间骨折，有学者发现其治疗股骨转子下骨折也可获得满意的疗效。经转子插入头颈型髓内钉是目前治疗股骨转子下骨折主要方法，骨折块固定好、再手术率低，而且微创插入减少术中出血。,手术技巧,内蒙古医科大学第二附属医院,1、体位：仰卧位和侧卧位是股骨转子下骨折最常用的手术体位。侧卧位可充分分离进针点处软组织，彻底暴露进针点，但在术中应注意避免发生内翻畸形。,2、进针点：（1）经转子打入髓内钉较梨状窝进针手术时间短、透视时间短、手术切口小以及发生异位骨化几率低。但应该注意经转子打入髓内钉有可能使完整的股骨近端骨块发生骨折
9、或者成角畸形。Ricci 博士等通过进针时把髓内钉旋转 90使前弓顶端向内，穿过骨折部位后再往回旋转 90，这样可以避免术中发生医源性骨折。,手术技巧,内蒙古医科大学第二附属医院,（2）除了经转子打入髓内钉外，经大转子尖打入髓内钉也是治疗股骨转子下常用方法。当骨折发生内翻畸形和外侧皮质裂开时，大转子外侧的进针点更有助于骨折的复位和内固定。而稍内侧的进针点适用于近端骨折发生外翻畸形。因此，术前准确测量对侧肢体有助于选择最佳的进针点，减少骨折复位不良的发生。,手术技巧,3、股骨转子下骨折的解剖结构和生物力学特点导致了骨折复位困难。稳定性骨折中有超过 21%的患者发生成角畸形，而不稳定性骨折中则有超
10、过 37%的患者发生成角畸形。由于股骨近端髓腔粗大，单靠髓内钉插入并不能使骨折复位，所以在髓内钉插入之前应完成骨折的复位，并在插入髓内钉过程中维持复位位置。虽然髓内固定是间接复位技术，但切开复位插入髓内钉有时也是必要的。环形钢缆也可用于辅助股骨转子下骨折复位。经小切口把钢缆准确环抱骨折块后，待扩髓器或髓内钉插入髓腔后才收紧钢缆复位骨折块。这样就可以避免发生骨髓腔塌陷和髓内钉移位（图 7、8）。,内蒙古医科大学第二附属医院,手术技巧,内蒙古医科大学第二附属医院,手术技巧,内蒙古医科大学第二附属医院,图 7：（A-C）术中透视可见股骨转子下粉碎性骨折，骨折线较长，可见大骨折块；（D）骨膜剥离器取消
11、骨折块屈曲畸形，在转子处打入导针；（E)复位钳和末端带有螺纹的针复位骨折块，恢复髓腔完整性；（F）再用一把复位钳和两捆钢缆环抱骨折块；（G）大体照片可见打入髓内钉的近端进针点、外侧辅助复位切口和远端两个打入锁定钉的切口；（H，I）术后 6 个月可见骨折愈合，骨髓腔完整性恢复。,手术技巧,内蒙古医科大学第二附属医院,实验仪器及设备,内蒙古医科大学第二附属医院,图 8：（A，B）术中正侧位可见股骨转子下粉碎性骨折；（C，D）术中透视可见钢缆辅助骨折复位，近端骨折块屈曲成角；（E）骨膜剥离器复位近端骨折块；（F）扩髓过程中用骨膜剥离器和骨钩维持复位；（G）大体照片可见大腿瘀斑，打入髓内钉后再收缩钢缆
12、复位固定骨折；（H，I）术后 8 个月骨折愈合，骨髓腔完整性恢复。另外，微创治疗股骨转子下骨折可通过骨钳或联合使用钢缆复位骨折块，研究发现其治疗效果不错（图 9-11）。,实验仪器及设备,内蒙古医科大学第二附属医院,图 9：钢缆环抱骨折块但不收紧，待扩髓器或髓内钉插入髓腔后才收紧钢缆复位骨折块。,实验仪器及设备,内蒙古医科大学第二附属医院,图 10：插入髓内钉后收紧钢缆复位骨折块,图 11：拉力螺钉经切口打入股骨头/颈，钢缆也经该切口复位骨折块,术后管理,内蒙古医科大学第二附属医院,1、术后应制定个性化的康复计划，术后 12-24 小时即应开始预防下肢深静脉血栓形成。术后早期功能锻炼包括逐步活
13、动关节以及肌肉力量的锻炼。稳定性骨折患者早期可扶双拐完全负重行走，而不稳定性骨折患者只能限制负重行走。2、告知患者术后每 4-6 周门诊随访，并拍摄 X 线平片判断骨折愈合情况。如果骨痂形成较慢，仔细观察内固定物位置以及内固定物-骨界面即可早期发现内固定失效原因。,并发症,内蒙古医科大学第二附属医院,1、骨折不愈合或内固定失效：最近一项大样本回顾性研究发现股骨转子下骨折术后骨折不愈合率达 0.9%，这主要与转子下区域的高应力有关。内固定早期失效提示可能是手术操作导致的，而晚期失效则可能与骨折复位质量、内固定物选择或骨质情况、骨折类型和骨折块的血供等有关。研究发现股骨转子下骨折术后行翻修手术成功
14、率高达 95%。术前明确内固定失效原因有助于指导翻修手术计划制定。角钢板、动力髋螺钉和头颈型髓内钉可有效固定近端骨折块，适用于近端骨折块较多的骨折。标准髓内钉固定远端骨折块效果较好。当发生内固定物切割、近端骨块缺失、髋关节退行性变或髋臼损伤时，临床医生应考虑行髋关节置换术治疗。总之，只要近端骨折块固定稳定，骨折基本可以获得愈合。,并发症,内蒙古医科大学第二附属医院,2、骨折畸形愈合：是股骨转子下骨折常见的术后并发症，其中内翻畸形和屈曲畸形最常见。股骨转子下严重的粉碎性骨折术后可发生双下肢不等长和旋转畸形，可严重影响患者的生活质量。间接复位和微创内固定术可减少骨折部位软组织剥离，减少了对骨折部位血供的影响。但是术中必须恢复下肢长度和确保骨折在冠状面和矢状面对位对线，否则骨折愈合后就很难纠正对线不良。当患者骨折畸形愈合，临床症状明显时，就需要进行截骨矫形术。,总结,内蒙古医科大学第二附属医院,头颈型交锁髓内钉的出现明显改善股骨转子下骨折的骨折愈合率，而且术后内固定失效发生率低。髓内固定的最佳替代是角钢板。新型的髓内固定虽然有较好的生物力学优势，但是其在骨折复位和维持复位方面并不明显优势。对于严重的粉碎性股骨转子下骨折，经小切口钳夹复位或钢缆辅助复位可恢复骨髓腔结构和解剖复位骨折块。,
