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1、椎基底动脉供血不足临床路径椎基底动脉供血不足临床路径 一、椎基底动脉供血不足临床路径标准住院流程 适用对象。 第一诊断:椎基底动脉供血不足 诊断依据。 根据临床诊疗指南-神经病学分册 1.起病突然。 2.主要表现:头晕眩晕,肢体头面部麻木,头痛呕吐,视物旋转,后循环缺血表现,症状可反复发作。 3.神经影像学未发现任何急性梗死病灶。 治疗方案的选择。 根据临床诊疗指南-神经病学分册 1.进行系统的病因学检查，制定治疗策略。 2.病因、危险因素、并发症的治疗。 3.明确有血管狭窄并达到手术标准者予手术治疗。 标准住院日为5-7天。 进入路径标准。 1. 第一诊断:椎基底动脉综合征 2.当患者同时具
2、有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 住院后的检查项目。 1.必需检查的项目： 血常规、尿常规、大便常规； 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱,凝血功能； 胸片、心电图； 头颅MRI或CT，颈动脉血管超声;脊椎片。 选择用药。 1.抗血小板聚集药物：肠溶阿司匹林、氯吡格雷等 2.止晕对症药物:异丙嗪,眩晕停,强力定眩片 3.活血化瘀治疗. 出院标准。 1.患者病情稳定。 2.没有需要住院治疗的并发症。 变异及原因分析。 1.辅助检查异常，需要复查和明确异常原因，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。 2.住院期间病情加重，出现并发症，
3、需要进一步诊治，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。 3.既往合并有其他系统疾病，导致合并疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。 4.病因明确，反复发作并且有手术指征者转外科或介入科进一步治疗，转入相应治疗路径。 5.若住院期间转为脑梗塞者转入脑梗塞临床路径。 椎基底动脉供血不足临床路径表单 适用对象：第一诊断:椎基底动脉综合征 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7天 时间 住院第1天 住院第2天 上级医师查房，完成上级医师查房记录 评估辅助检查结果，分析病因 向患者及家属介绍病情 根据病情调整治疗方案 评
4、价神经功能状态 观察病情变化,及时与患者及家属沟通病情 住院第3天 上级医师查房，完成上级医师查房记录 根据患者病情调整诊断和治疗方案 评价神经功能状态 及时向患者及家属介绍病情,相关检查结果 主 询问病史，体格检查 要 查看既往辅助检查：头颅诊CT或MRI 疗 初步诊断，拟定初步治疗工方案 作 病情观察 向患者及家属交待病情及注意事项,签署常规知情同意书 开化验单及相关检查单 神经功能状态评价 完成首次病程记录和病历记录 重长期医嘱： 要 内科护理常规 医一级护理 嘱 低盐低脂饮食 糖尿病饮食 低盐低脂糖尿病饮食 陪客 测血压qd 测血压bid 测血压 q4h 测血压 q6h 测血压 q8h
5、 测末梢血糖 *3 测末梢血糖 *5 以下降压药物酌情选择 卡托普利 25mg tid 非洛地平缓释片 5mg qd 氨氯地平分散片 5mg qd 止晕药物酌情选择 氟桂利嗪10mg qn 眩晕停 1片 tid 强力定眩片 4片 tid 活血化瘀治疗，酌情选1种 长期医嘱： 内科护理常规 一级护理 低盐低脂饮食 糖尿病饮食 低盐低脂糖尿病饮食 陪客 测血压qd 测血压bid 测血压 q4h 测血压 q6h 测血压 q8h 测末梢血糖 *3 测末梢血糖 *5 以下降压药物酌情选择 卡托普利 25mg tid 非洛地平缓释片 5mg qd 氨氯地平分散片 5mg qd 止晕药物酌情选择 氟桂利嗪1
6、0mg qn 眩晕停 1片 tid 强力定眩片 4片 tid 活血化瘀治疗，酌情选1种 长期医嘱： 内科护理常规 一级护理 二级护理 低盐低脂饮食 糖尿病饮食 低盐低脂糖尿病饮食 陪客 测血压qd 测血压bid 测血压 q4h 测血压 q6h 测血压 q8h 测末梢血糖 *3 测末梢血糖 *5 以下降压药物酌情选择 卡托普利 25mg tid 非洛地平缓释片 5mg qd 氨氯地平分散片 5mg qd 止晕药物酌情选择 氟桂利嗪10mg qn NS250ml+银杏达莫30mlqd 静滴 NS250ml+长春西汀 30mg qd 静滴 0.9%NS250+丹参冻干粉针 0.4 qd静滴 5%GS
7、250+血塞通400mg qd静滴 抗血小板药物，酌情选择： 阿司匹林肠溶片0.1 qd 氯吡格雷75mg qd 改善血脂代谢药物酌情选择 辛伐他汀 10mg qn 阿托伐他汀 10mg qd 临时医嘱： 血细胞分析 尿液分析 大便常规 大便隐血 肝功能A 肾功能 血糖 血脂A 电解质 心肌酶谱 凝血常规 免疫九项 胸片 心电图 常规心电图 床边心电图 头颅CT 颈部血管超声 颈椎片 胸片 异丙嗪 25mg M qd 胃复安 10mg M qd NS250ml+银杏达莫30mlqd 静滴 NS250ml+长春西汀 30mg qd 静滴 0.9%NS250+丹参冻干粉针 0.4 qd静滴 5%G
8、S250+血塞通400mg qd静滴 抗血小板药物，酌情选择： 阿司匹林肠溶片0.1 qd 氯吡格雷75mg qd 改善血脂代谢药物酌情选择 辛伐他汀 10mg qn 阿托伐他汀 10mg qn 临时医嘱： 血细胞分析 肝功能A 肾功能 血糖 电解质 心肌酶谱 颈椎片 颈部血管超声 胸片 头颅CT 异丙嗪 25mg M qd 胃复安 10mg M qd 眩晕停 1片 tid 强力定眩片 4片 tid 活血化瘀治疗，酌情选1种 NS250ml+银杏达莫30mlqd 静滴 NS250ml+长春西汀 30mg qd 静滴 0.9%NS250+丹参冻干粉针 0.4 qd静滴 5%GS250+血塞通40
9、0mg qd静滴 抗血小板药物，酌情选择： 阿司匹林肠溶片0.1 qd 氯吡格雷75mg qd 改善血脂代谢药物酌情选择 辛伐他汀 10mg qn 阿托伐他汀 10mg qd 临时医嘱： 血细胞分析 肝功能A 肾功能 血糖 电解质 心肌酶谱 常规心电图 床边心电图 颈椎片 颈部血管超声 胸片 头颅CT 异丙嗪 25mg M qd 胃复安 10mg M qd 晨间护理 讲解药物的作用及方法、注意事项 主要护理 入院宣教 入院评估 测量生命体征 修剪指甲 晨间护理 讲解药物的作用及方法、注意事项 工 健康咨询 作 完成病人心理与生活护理 安排各项检查时间 讲解各项检查的目的和注意事项 讲解药物的作
10、用及方法、注意事项 完成日常护理工作 晚间护理 病无 有，原因： 情 1. 变 异2. 记录 护 士 签名 医 师 签名 健康咨询 完成病人心理与生活护理 安排各项检查时间 完成日常护理工作 观察头晕症状有无缓解 晚间护理 无 有，原因： 1. 2. 健康咨询 完成病人心理与生活护理 安排各项检查时间 完成日常护理工作 观察头晕症状有无缓解 晚间护理 无 有，原因： 1. 2. 时间 住院第4-6天 住院第7天 完成出院小结,协助办理出院手续 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 主 及时完成病历书写 要 根据患者病情调整诊断和治疗方案
11、 诊 观察病情，动态评价神经功能状态 疗 根据患者病情及辅助检查结果等，决定是工否请相关科室会诊 作 及时向患者及家属介绍病情,随机沟通知情同意书 重长期医嘱： 要内科护理常规 医一级护理 嘱 二级护理 低盐低脂饮食 糖尿病饮食 低盐低脂糖尿病饮食 陪客 测血压qd 测血压bid 测血压 q4h 测血压 q6h 测血压 q8h 测末梢血糖 *3 测末梢血糖 *5 以下降压药物酌情选择 卡托普利 25mg tid 硝苯地平缓释片30mg qd 非洛地平缓释片 5mg qd 氨氯地平分散片 5mg qd 止晕药物酌情选择 氟桂利嗪10mg qn 眩晕停 1片 tid 强力定眩片 4片 tid 活血
12、化瘀治疗，酌情选1种 NS250ml+银杏达莫 30ml qd 静滴 NS250ml+长春西汀 30mg qd 静滴 0.9%NS250+丹参冻干粉针 0.4 qd静滴 5%GS250+血塞通400mg qd静滴 抗血小板药物酌情选择： 阿司匹林肠溶片0.1 qd 氯吡格雷75mg qd 改善血脂代谢药物，酌情选择 辛伐他汀 10mg qn 阿托伐他汀 10mg qd 临时医嘱： 长期医嘱： 内科护理常规 一级护理 二级护理 低盐低脂饮食 糖尿病饮食 低盐低脂糖尿病饮食 陪客 以下降压药物酌情选择 卡托普利 25mg tid 硝苯地平缓释片30mg qd 非洛地平缓释片 5mg qd 氨氯地平
13、分散片 5mg qd 止晕药物酌情选择 氟桂利嗪10mg qn 眩晕停 1片 tid 强力定眩片 4片 tid 活血化瘀治疗，酌情选1种 NS250ml+银杏达莫 30ml qd 静滴 NS250ml+长春西汀 30mg qd 静滴 0.9%NS250+丹参冻干粉针 0.4 qd静滴 5%GS250+血塞通400mg qd静滴 抗血小板药物酌情选择： 阿司匹林肠溶片0.1 qd 氯吡格雷75mg qd 改善血脂代谢药物酌情选择 辛伐他汀 10mg qn 阿托伐他汀 10mg qn 出院医嘱： 今日出院 出院带药及指导 门诊随访 血细胞分析 肝功能A 肾功能 电解质 血糖 心肌酶谱 异丙嗪 25mg M qd 胃复安 10mg M qd 颈椎片 颈部血管超声 胸片 头颅CT 主 要 晨间护理 护 讲解药物的作用及方法、注意事项 理 健康咨询 工 完成病人心理与生活护理 作 安排各项检查时间 完成日常护理工作 观察头晕症状有无缓解 晚间护理 病无 有，原因： 情 1. 变 异2. 记录 护 士 签名 医 师 签名 晨间护理 讲解药物的作用及方法、注意事项 健康咨询 完成病人心理与生活护理 安排各项检查时间 完成日常护理工作 观察头晕症状有无缓解 帮助办理出院手续 出院指导 出院后宣教 无 有，原因： 1. 2.
