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1、母婴保健技术服务执业许可证母婴保健技术服务执业许可证 校 验 申 请 书 申请单位 法定代表人 申办事项： 年度校验 到期换证 核准登记号 机 构 性 质 *举办非营利性 其他非营利性 营利性 申请项目 遗传病诊断 产前诊断 婚前医学检查 助产技术 结扎手术 终止妊娠手术 其他 申请日期 年 月 日 批准文号 字第 号 都江堰市卫生局制 1 附表1 医疗保健机构简况 机构名称 机构评审批准等级： 级 等 登记号 所有制形式 全民 集体 私人 中外合资合作 其他 隶属 中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区关系 属 省辖市区、地辖市属 县属 街道办事处属 乡属于 村属 其他 主管单
2、位名称 服务对象 社会 内部 境外人员 社会+境外人员 机构地址： 分支机构名称： 地址 电话 传真 邮政编码 姓名 性别 男女 主 要 出生年月 专业 负 责 职务 职称 人 姓名 性别 男女 法 定 代 表 人 出生年月 专业 职务 职称 最高学历 最高学历 服务方式 社区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 床位数 张 建筑面积 备注 业务用房面积 2 附表2 人员情况 职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 妇 女保 健科 儿 童保 健科 主任医师 主任医师 主任医师 女 男 主任医师 主任医师 主任医师 主任医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 女 男 副主任医师 副
3、主任医师 副主任医师 副主任医师 主治医师 主治医师 主治医师 女 男 主治医师 主治医师 主治医师 主治医师 主管检验师 主管技师 主管护师 医 师 医 师 医 师 女 男 医 师 医 师 医 师 医 师 检验师 技 师 护 师 医 士 医 士 医 士 女 男 医 士 医 士 医 士 医 士 检验员 技术员 护 士 助产士 护理员 3 婚 检专 科 妇 产 科 儿 科 遗 传科 室 沁 尿专 科 检 验 科 主任检验师 副主任检验师 主任技师 主任护师 副主任技师 副主任护师 医 技科 室 护 理专 业 附表3 母婴保健技术服务仪器设备情况 申请技术服务项目名称: 婚前医学检查设备 妇科检查
4、台、检查床 男、女婚检常规器械 听诊器、血压、体重计 化验和X光机辅助设备 其他 终止妊娠、结扎手术设备 设 备 项 目 名 称 手术床、器械台、柜 负压吸引器、冲洗设备 照明灯、紫外线消毒灯 常用消毒药品或制剂 必备抢救设施及物品 手术包 供血、配血、输血设备 供氧、抢救监护设备 消毒设施 有关检验等辅助设施 转送危、重病人设备 其他 有 产前诊断、遗传病诊断设备 B型超声诊断仪 普通双目、三筒研究显微镜 隔水式培养箱、恒温干燥箱 普通电冰箱、普通离心机 自动纯水蒸馏器、负压吸引器 超净工作台 大容量普通、台式高速离心机 低温电冰箱、恒温水浴箱 低压、高压电泳仪 恒温水浴摇床、恒温震荡器 普
5、通天平、分析天平 PCR热循环仪、液体混合器 磁力加热搅拌器、酚蒸馏器 三用紫外分析仪 紫外分光、荧光分光光度计 酶标仪、同位素检测仪 其他 有 *参照“基本标准”填列;本页不够,请另附页 4 附表4 提交文件、证件和上级主管部门意见 申请母婴 保健技术 服务执业 许可证校 验提交的 文件、证件 名称 上级行政 主管部门 签署意见 年 月 日 5 附表5 审查、主管部门核批意见 审查 人员 意见 主管 部门 核批 意见 6 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 附表6 核准校验事项 登记号： 医疗保健机构类别： 名称： 地址： 邮编： 法定代表人： 服务对象： 服务方式： 核准母婴保健技术服务项目： 所有制形式： 7
