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1、胃癌诊治规范,解放军八一医院何泽明,1 诊断标准,1.1 症状1.2 体征 1.3 实验室检查1.4 纤维胃镜检查及活检1.5 X线检查1.6 其他项目检查1.7 病理诊断,1.1 症状,早期胃癌多无明显症状，随着病情发展，可逐渐出现非特异性的酷似胃炎或胃溃疡的症状。常见症状有：疼痛，早期以上腹部不适或以心窝部隐痛最多，随着肿痛侵犯范围扩大侵及邻近脏器，可表现为持续剧烈的腰背部放射性疼痛。原因不明的食欲减退，上腹部饱胀、泛酸、嗳气、呕吐、消瘦、乏力等。呕血、黑便或大便潜血阳性。如病变位于贲门部，可发生吞咽困难，如病变位于幽门部可出现幽门梗阻症状，表现为上腹部饱胀，呕吐恶臭之宿食。原有长期慢性胃
2、病史，近期症状加重，或症状有明显变化者。晚期患者可有腹部包块，腹水或远处转移出现的一系列相关症状等。,1.2 体征,早期胃癌体检无阳性体征发现，遇有以下体征时应做胃镜及影像学检查：上腹部压痛，饱满、紧张或肌抵抗感。腹部触及包块、锁骨上窝淋巴结肿大。直肠肛门指检触及直肠前窝肿块。,1.3 实验室检查,血常规、尿常规、大便常规及潜血试验，肝、肾功能；血清肿瘤相关标志物检查：CEA、CA50、CA19-9、CA72-4、CA24-2等。,1.4 纤维胃镜检查及活检,纤维胃镜对胃癌的诊断具有重要意义，可以发现早期胃癌，对良、恶性肿痛的鉴别，判断胃癌的类型和病灶浸润的范围有重要作用。胃镜下可活检做病理诊
3、断，尤其是微小癌，早期胃癌，依赖活检的诊断率可以达90以上。,1.5 X线检查,X线检查是诊断胃癌的重要方法，对可疑病例必须尽早检查，气钡双重对比造影法检查可发现早期胃癌。,1.6 其他项目检查,CT及B超检查可显示胃癌累及胃壁，显示胃壁增厚、胃腔内或腔外的软组织肿块，以及显示邻近脏器浸润情况。,1.7 病理诊断 1.7.1 胃癌的大体分型,早期胃癌：胃癌仅侵犯粘膜、粘膜下层、不论癌灶面积大小或有无淋巴结转移者列为早期胃癌。虽然对早期癌有淋巴结转移者有所争议，认为不妥，但至今仍沿用这一分期。早期胃癌中面积最大直径5.110mm者称小胃癌；5mm以下者为微小胃癌；“一点癌”是指内窥镜活检确诊为胃
4、癌，手术切除标本全部连续切片未发现癌。,早期胃癌分型,隆起型（型）：癌灶显著隆起凸向胃腔，呈息肉状，高度超过0.5cm。浅表型（型）：癌灶浅表，无明显隆起或凹陷，本型又分三个类型：a型：浅表隆起高度在0.5cm以下。b型：浅表平坦型。c型：浅表凹陷型，凹陷不超过0.5cm。凹陷型（型）：又称溃疡型，凹陷在0.5cm以上。混合型：有以上两种形态并存。,进展期胃癌,进展期胃癌：又称中晚期胃癌。指组织浸润达肌层或浆膜层。一般将浸及肌层称中期，浸及浆膜称晚期。,进展期胃癌大体分型,国际上广泛采用Borrmann分类法：Borrmann型：息肉样癌，肿瘤呈结节息肉状，表面可有较浅溃疡。Borrmann型
5、：局部溃疡型，溃疡较深边缘隆起，肿瘤较局限，周围浸润不明显。Borrmann型：溃疡浸润型，溃疡底盘较大，边缘不清楚，周围及深部浸润明显，切面界限不清。Borrmannn型：弥漫浸润型，癌组织在胃壁内弥漫浸润生长，浸润部胃壁增厚变硬，皱壁消失，粘膜变平，有时伴有浅溃疡，若累及全胃则形成革袋样胃。,特殊类型：,表浅扩散型：肿瘤范围较大，但主要在粘膜或粘膜下层浸润，仅小范围浸至肌层或更深。多发癌：需具备3个条件：各病灶都是癌；各病灶之间有非癌粘膜间隔；副癌灶不是由主癌灶浸润漫延而来。残胃癌：由于胃的良性或恶性疾病行部分胃切除术后，在胃的残端发生的癌。良性疾病术后5年以上，胃癌术后10年以上发生的癌
6、列入残胃癌。,1.7.2 组织分型,普通类型：乳头状腺癌，管状腺癌，粘液腺癌，印戒细胞癌，低分化腺癌。特殊类型：腺鳞癌，鳞状细胞癌，类癌，小细胞癌，绒毛上皮癌，产生甲胎蛋白癌，未分化癌。,2 临床分期（TNM分期）,T 原发肿瘤TX 不能对原发肿瘤作出估价T0 未见原发肿瘤Tis 原位癌T1 肿瘤浸润至粘膜固有层或粘膜下层。T2 肿瘤浸润至肌层或浆膜下层。T3 肿瘤穿透浆膜层。T4 肿瘤浸及邻近组织或器官。,N 区域淋巴结,N0 无淋巴结转移N1 转移局限于沿大、小弯距原发灶3cm以内的淋巴结。N2 淋巴结转移超过原发灶3cm以外包括胃左、腹腔、脾及肝总动脉淋巴结。N3 淋巴结转移已达主动脉旁
7、，肝十二指肠韧带及其他腹内淋巴结。NX 淋巴结转移情况无法判定。,M 远处转移,M0 无远处转移M1 有远处转移,期别分组,O期：TisN0M0期A：T1N0M0 B：T1N1M0期：T1N2M0，T2N1M0，T3N0M0期A：T2N2M0，T3N1M0，T4N0M0 B：T3N2M0，T4N1M0期：T4N2M0，T14N02M1,3 胃癌的内科治疗,胃癌治疗首选手术切除。早期胃癌且不伴有任何转移灶者单纯手术治疗可获痊愈。有淋巴结转移的早期癌及进展期胃癌，内科治疗占有重要地位。晚期胃癌（不能手术，姑息手术及术后复发转移者）内科治疗则居主导地位。晚期胃癌以化疗为主的综合治疗，目前虽然近期有效
8、率有所提高，但有效缓解期延长不满意，生活质量改善不理想，生存期延长不明显。胃癌术后辅助化疗可以提高5年生存率。内科治疗包括化学治疗、生物治疗、中药治疗、支持疗法等。,3.1 化学治疗的目的,术前化疗（新辅助化疗）：估计手术切除局部癌灶有困难者，采用术前短程化疗，目的是使癌灶局限，以利于手术彻底切除；抑制癌细胞的生物活性，防止或减少术中播散；消灭亚临床转移灶，减低术后复发率。,术中化疗：当手术中发现肿瘤已浸润至浆膜外或肉眼可判定有淋巴结转移，腹膜播散种植以及估计有残存癌灶时，术中化疗目的是消灭残存癌灶。,术后化疗（辅助化疗）：进展期胃癌根治切除术后，均应辅助化疗，手术不能发现的亚临床癌灶，是术后
9、复发的根源，辅助化疗的目的是防止复发和转移，提高治愈率。早期胃癌根治术后原则上不做辅助化疗，如有以下情况应酌情化疗：病理类型恶性度高；有脉管癌栓或淋巴结转移；浅表广泛型早期胃癌面积大于5cm2；多发癌灶；青年胃癌患者（40岁以下）。,晚期胃癌化疗：对不能手术、姑息手术及术后复发的晚期患者，以化疗为主的药物治疗目的是控制原发与转移灶，争取消除病灶，缓解症状，改善生活质量，延长生存期。,3.2 联合化疗方案,EAP方案：ADM20mg/m2 iv d1，7 VP-16100mg/m2 VD d4，5，6CDDP40mg/m2 VD d2，8 水化 每4周重复,ELF方案：CF 200mg/m2/d
10、ivd1-55-FU500mg/m2/dVDd1-5 vp-1660mg/m2疗程VDd1-5 每3周重复,LV/FP方案：CF 200mg/m2/d ivd1-55-FU500mg/m2/d civ 12hd1-5 CDDP60mg/m2/疗程VDd1-5 每3周重复,LV5Fu20XA方案：OXA100mg/m2 VD 2hd1CF 200 mg/m2 VD 2h d1、25-FU400mg/m2 IV bolusd1、25-FU600mg/m2 Civ 22hd2 每2周重复,ECF方案：EPI50mg/m2 ivd1CDDP60mg/m2/疗程 iv d1-55-FU500mg/m2/
11、d VD d1-5 每4周重复,HELF方案：HCPT6mg/m2/d VDd1-5VP-1660mg/m2/d VDd1-3CF 200mg/m2/d ivd1-5 5-Fu 500mg/m2/d VDd1-5 每3-4周重复,HLFP方案：HCPT6mg/m2/d VD4hd1-5CF 200mg/m2 VDd1-55Fu500mg/m2/dVDd1-5CDDP60mg/m2/疗程VDd1-5 每3-4周重复,TF方案：PCT60mg/m2 VD 3h d1，8，155-Fu500mg/m2/d VDd1-5 每4周重复,TP方案：PCT60mg/m2 VD 3hd1，8，15CDDP60
12、mg/m2/疗程VD d1-5 每3周重复,DF方案：DCT75mg/m2 VDd15-Fu200mg/m2CivX14d 每3周重复,TC方案：DCT25mg/m2 d1，8，15CDDP60mg/m2/疗程VDd1-5 每3周重复,TCF方案：PCT60mg/m2 VD 3h d1，8，15 CDDP60mg/m2/疗程VD d1-5 5-Fu500mg/m2VD d1-5 每3-4周重复,Irip方案：CPT-1160mg/m2VD d1、15CDDP30mg/m2VDd1，15 每4周重复,3.3 单药常用方案：,FT207(喃氟啶)100150mg/次 每日3次口服，每周服5天，停2
13、天，总量40g。UFT(优福定)23片/次 每日3次口服，服3周，停1周，总量30g。CAPE(希罗达)1657mg/m2/d 服3周停1周或服2周停1周。,3.4 化疗方案的选择与疗程,3.4.1单一用药只用于早期需化疗患者，或不能承受联合化疗的年老体弱者。,3.4.2术后辅助化疗，经治医生提供23种不同档次的联合化疗方案，供患者选择，一般情况下一种方案即可，连用6个周期。若病理恶性程度高，分期较晚的病例，单纯选用一种方案并非上策，可适当加强化疗。,3.4.3对晚期胃癌，首选化疗方案治疗失败后不能重复原方案，换用补救治疗（Salvage treatment）时应另选二线药物联合应用。,3.5
14、关于胃癌并发症的处理,3.5.1癌性腹水的处理：晚期胃癌腹膜种植转移，产生腹水，腹腔注入抗癌药局部浓度大于血浆浓度，达20倍以上，因之全身反应轻，局部抗癌作用强，可於手术时保留插管或腹腔穿刺注药，常用药物有CDDP100150mg（最大量不超过200mg），HCPT2030mg，5-Fu 10002000mg。可以23种联合用药，控制腹水还可采用生物反应调节剂，如香菇多糖，白介素等，每周一次同时配合利尿应用。,3.5.2胃癌肝脏转移的处理：胃癌易肝转移。治疗上根据病人全身状况，可在全身静脉联合化疗的同时结合肝动脉导管栓塞化疗（TACE）或交替进行。对孤立的转移灶亦可手术摘除，局部注射无水乙醇或光子刀等治疗。,3.6胃癌综合治疗后的随访,胃癌术后辅助化疗结束后，2年内每隔34月应全面复查一次，包括体检，检测肿瘤相关标志物（CEA，CA19-9，CA72-4等），X胸片、B超等。5年内每半年应全面复查一次。,谢谢,
