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1、病态窦房结综合征的进,1,.,SAN解剖生理特点（1）,2,.,SAN细胞组成和特点,P细胞 T细胞名 称 起搏细胞 移行细胞位 置 SAN中央 边缘纤 维 较少 较多功 能 发放冲动 传递冲动病 变 自律性降低、丧失 传出阻滞ECG 窦缓、窦静止 窦房阻滞,3,.,SAN的血液供应,SAN内小动脉分布面积，8倍于心房壁小动脉，血供丰富 SAN动脉60%起源于RCA，40%起源于LCX下壁MI伴急性窦缓，提示RCA阻塞，SAN动脉是右冠的第1分支，表明梗塞位置高，面积大前侧壁MI伴急性窦缓，表明LCX近端有阻塞,4,.,下壁MI伴SSS,RCA主干阻塞，供血中断，乙酰胆硷释放，窦缓，HR50b
2、pm，CO，BP，晕厥，阿托品可改善症状下壁MI发生窦缓多见，是前壁MI的3倍,5,.,SSS的主要病因（2）,6,.,缺血性SSS,Schulman报告21例，CHD占1/3Rubenstein报告56例，CHD占40%国内56例接受起搏治疗的SSS作CAG 20例冠脉显著狭窄，但未累及SAN动脉的近端，而在远端。其中12例作PTCA+stenting，心肌缺血和心功能改善，SAN 功能难以恢复,7,.,8,.,9,.,特发性SSS,SSS原因不明无心脏增大无ST-T改变无心功能不全无缺血表现，ECT显示，91%心肌灌注正常Evans尸检8例 4例SAN萎缩 3例SAN纤维化 1例淀粉样变性
3、,10,.,特发性SSS发生率,北京地区报道171例中，特发性占22%Rubenstein 56例中占45%苏州医学院60例中占41.6%,11,.,结内和结外SSS的电生理和临床特点,临床与EPS 结外组 结内组 年龄 53.211.5 60.613.1 5 基础心率(bmp)58.37.4 57.510.5 4 药 SNRT(ms)2320 570 26601160 物 前 CSNRT(ms)1360 590 13201110 阻 后 SNRT(ms)明显缩短,达正常范围 无差异 滞 CSNRT(ms)明显缩短,达正常范围 无差异 固有心率 正常 明显异常 病情 较轻 较重 自主神经影响
4、较大 较小 病因 迷走张力异常增高 SAN纤维化,12,.,13,.,病理与临床联系（3）,14,.,SAN的病理特点,Thery对111例SSS作病理检查：SAN纤维化90%，仍能维持正常窦律 SAB（慢性）：85%纤维化（新生）：50%纤维化 BTS：85%纤维化,15,.,SSS的心房病变,SAN纤维化波及心房 传导性与不应期不一致快速房性心律失常,16,.,SSS的交界区变化,纤维化波及交界区传导细胞减少70%Rubenstein 56例SSS，28%伴AVB，波及HPS，全传导系病变Sutton报道，17%有AVB，以后新发生的概率为2.7%/年Andersen认为SSS的AVC是稳
5、定的，AAI起搏后，AVB发生率0.6%/年,17,.,临床特点（4）,18,.,SSS发病的平均年龄,老年人SAN胶原弹力纤维随年龄而增多Thery报告：年龄60岁组，纤维组织60%Rubenstein提出，有临床症状的SSS 平均年龄在65岁,19,.,SSS的病程,病程长，发展缓慢，一般在10年以上早期SAN受损少，无症状/或症状轻/间歇出现症状随着SAN细胞不断，纤维组织不断，出现窦缓、SAB、窦静止,20,.,SSS的症状,脑供血不足的症状 头晕、反应迟钝、瞬间记忆障碍 黑蒙、眩晕（6-11%）晕厥（40-60%）阿斯综合征 严重窦缓、窦静止、BTS,21,.,心电图特点（5）,22
6、,.,ECG-1,窦性心动过缓 最早、最常见 占SSS 的60-80%HR多数50bpm，尤其40bpm 往往伴有黑蒙、晕厥,23,.,ECG-2,频发SAB 约占SSS的20%以-型多见，-型少见 往往伴有交界逸搏，逸搏心律，逸搏-夺获心律 无逸搏者往往出现脑症状,24,.,ECG-3,窦性停搏 长间歇2s，其间无P波 长间歇与窦性周长不成倍数 Holter监护中，间歇2s者占52.6%间歇3s者占0.3%往往伴有交界性/室性逸搏 未及时出现逸搏者，可伴严重症状,25,.,ECG-4,房早后代偿间歇明显延长 房早后恢复周期比基础室性周期延长，提示SACT延长，SANERP 单个房早足以引起窦
7、性停搏，反映SAN起搏 和传导功能均有明显障碍,26,.,27,.,ECG-5,房颤（房扑）慢性房颤是严重SSS的基本心律之一 35%伴有房间阻滞 83%左房直径55mm 伴AVB时，心室率缓慢（30-50bpm）房颤出现前/终止后，可有窦缓，长间歇 电击后不能恢复为窦律，或能恢复窦律，但不能维持，易复发,28,.,ECG-6,交界心律 伴/不伴缓慢的窦性心律 交界逸搏周期1.5s，逸搏心率35bpm，为交界性自律性低下，提示双结病变,29,.,ECG-7,BTS 过缓性心律失常之一 SB、SAB、AR、JE、VE，以SB多见 快速性心律失常之一 AT、AFL、AF、SVT、VT，以AF多见
8、过速均在过缓的基础上发生 慢性AF、AFL，可掩盖缓慢性心律失常 仔细询问AF、AFL前是否有心动过缓的病史,30,.,SAN功能测定（6）,31,.,阿托品试验-方法,2mg观察1 2 3 5 10 15 20 30 HR3内最快正常人注后，一般增加40-50bpm，或比一基础心率增加40-50%30-60 恢复，降至原水平,32,.,阿托品试验-阳性标准,心率90bpm，有晕厥者，提示迷亢、结外SSS,33,.,阿托品试验-阳性率,国内报道156例其阳性率为94%Rosen观察正常人静注阿托品后 心率均100bpm，而SSS者则100bpm,34,.,阿托品试验-评价,阿托品试验简单易行敏
9、感性：89%；特异性：80%单项阿托品试验阴性，不完全排除SSS，也有假阴性单项阿托品试验阳性，也不一定全是SSS，有报道：10名运动员，阿托品试验，5名心率阿托品试验阴性者,35,.,SSS电生理检查（7）,36,.,SNRT-机理,SAN起搏功能受抑 高频刺激 细胞膜离子交换机能 延迟发放冲动 心内神经末稍 泵出Na+K+起搏后间歇 释放乙酰胆碱 细胞膜电位负值 SNRT 基础周长 4相斜率 与阈值电位距离 自律性,37,.,SNRT-刺激方法,调搏频率自自身基础频率10次开始S1S1分级递增至文氏点、2：1阻滞点一般最适频率在130-150bpm每次刺激1min起搏终止后至少记录10个心
10、搏有晕厥史者、SNRT过长时，应及时起搏,38,.,SNRT-测量方法,自超速起搏终止的最后一个脉冲至窦性P波起点的间期为SNRT SNRT各种刺激频率所得的SNRT不同，应取其最大值（SNRT max）,39,.,SNRT-阳性标准,正常值 1400ms SNRT 2000ms具有诊断意义，严重者可达69秒，文献报道，有长达23秒者 SNRT 交界逸搏间期，快速起搏终止后，如果为首的是交界性逸搏，未逆行激动心房，其后有窦性P波，则SNRT 交界逸搏间期,40,.,SNRT-阳性率,阳性率3593%；假阳性30%假阴性5%。,41,.,SNRT与CSNRT,CSNRT=SNRT-SCL（窦性周
11、期长度）由于SNRT受自身心动周期影响较大，正常人也可出现SNRT延长，故应以SNRT减去SCL校正之 如SNRT 1600ms，SCL 1200ms，则CSNRT为400ms，在正常范围内 CSNRT 550ms为异常。CSNRT敏感性为43%，特异性为96%，可使误诊减少。,42,.,SNRT-继发性延长,心房调搏后，第25个心动周期中有长间歇 继发性延长可能与乙酰胆碱延迟释放有关 明显的继发性延长，可发生在SNRT无延长者，可能起因于SAB 69%的继发性延长者有SAB 92%的SAB者有继发性延长 继发性延长周期，常 自发窦性周期 阿托品如能消除继发性延长，支持继发性延长起因于SAB,
12、43,.,SNRT的表现形式,SNRT延长 窦性抑制，首先出现交界逸搏，JRT延长 呈交界逸搏心律 TRT 5，正常人停止刺激后46个心动，恢复至刺激前的窦性周期长度，往往 5,44,.,SNRT的评价,SNRT是反应SAN对超速刺激的反应性敏感性和特异性较差SNRT延长，SAN病变可能是器质性或功能性注射阿托品后 SNRT缩短，属迷走神经张力影响 SNRT延长，系A-S传导改善，A-S传入阻滞消失，SAN抑制更为明显,45,.,SNRT的影响因素,SNRT延长 自身心率慢，SNRT长；起搏频率快，正常人影响甚微，SSS者，在一定范围内，随起搏频率增加而延长；起搏时间长，SNRT可随起搏时间延
13、长而延长；迷走张力高，SNRT长。,46,.,SNRT的影响因素,SNRT不延长 起搏频率未足以抑制SAN的自律性；起搏时间不够；由于A-S传入阻滞所致，但SNRT max可避免 传入阻滞所致的虚假结果；最后一个脉冲发生窦折返；情绪紧张，交感神经张力亢进；SAN无自律性降低，仅为SAB。,47,.,48,.,动态心电图检测对SSS的诊断价值,（1）Holter可记录最快、最慢心率，了解长间歇的性质、次数和程度；可确定症状与心律失常之间的相关性，发现伴随心律失常的类型。（2）可提高SSS的检出率，如Reiffel等观察51例窦缓患者，Holter检出SSS 20例，而常规ECG仅6例。（3）可区
14、别良性窦缓，抑或SSS，如长跑运动员清醒时心率可慢至34bpm，睡眠中为31bpm，而无症状。,49,.,Holter提供SSS的诊断线索,24h总心搏数2.0s伴SAB/BTS/双结病变,50,.,SSS类型（8）,51,.,SSS-类型,单纯SAN病变（A型）（1）严重而持久的窦性心动过缓，HR50bpm，尤其是 2.0s,52,.,SSS-类型,慢-快综合征（B型）（1）在上述各种过缓型心律失常的基础上，出现下列心律失常之一：阵发性房颤 阵发性房扑 阵发性室上性心动过速 阵发性室性心动过速（2）快速型心律失常：当阵发性心动过速发作终止时，在恢复窦性心律之前，出现长间歇（3）慢性房颤之前，
15、有明确窦性心动过缓史,53,.,SSS-类型,双结病变（C型）（1）交界逸搏间期2.0s；（2）交界心律 35bpm；（3）交界心律伴AVB；（4）房颤心室率4050bpm(除外药物影响)（5）阿托品静脉注射2mg后，交界逸搏频率50bpm；（6）文氏点90bpm。（7）出现室性逸搏心律，频率25bpm,54,.,SSS诊断（9）,55,.,临床表现动态心电图电生理检查,56,.,窦缓,57,.,1400ms 43bpm,58,.,窦房阻滞,59,.,60,.,950ms,950ms3=2850ms,p-p间隔均为950ms，长间歇为短周期的3倍，为2850ms，提示SAB为型,61,.,11
16、20ms,2240ms,62,.,窦性静止,63,.,64,.,窦性静止长达24sec,65,.,66,.,慢快综合征,67,.,68,.,窦缓44bpm 窦静止6.1sec 交界逸搏 短阵AFL 停搏5sec伴近似晕厥*BTS,69,.,70,.,BTS：AF终止后 窦静止4sec,71,.,72,.,AF自动终止后停搏4.88sec,73,.,74,.,75,.,76,.,SSS的电生理检查,77,.,78,.,79,.,80,.,81,.,82,.,83,.,84,.,85,.,86,.,87,.,心脏固有频率测定,88,.,89,.,双结病变,90,.,91,.,5200ms,8800ms,92,.,93,.,谢谢！,94,.,
