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1、抗肿瘤药物的合理应用,自贡市中医医院 药剂科 叶建春,内容概述,背景抗肿瘤药物联合应用原则抗肿瘤药物分级管理制度四川省医疗机构抗肿瘤药物处方点评标准常用抗肿瘤药物注意事项,2,背景,3,金额：百万,WHO-ABC分析,定义：对年度药品消耗量和费用进行分析，确定哪些药品消耗量最多，资金比例最大，占据了绝大部分药费开支。分析这些药品是否与疾病发病率和公共卫生实际需求相符，从而确定哪些是不合理用药的潜在问题。,4,A类药品：占药品总金额75%-80%，占药品品种总数10%-20%的药品。抗肿瘤药的A类药品：氟尿嘧啶、吉西他滨、卡培他滨、替吉奥、奥沙利铂、洛铂、伊马替尼、斑蝥酸钠维生素B6、伊立替康、
2、替莫唑胺、表柔比星、多西他赛、紫杉醇。,背景,合理正确地应用抗肿瘤药物是提高肿瘤患者生存率和生活质量，降低死亡率、复发率和药物不良反应发生率的重要手段，是肿瘤综合治疗的重要组成部分。鉴于部分抗肿瘤药物有明显毒副作用，可给人体造成伤害，对抗肿瘤药物的应用需谨慎合理，因而需进行抗肿瘤药的处方点评，促进抗肿瘤药的合理使用。,5,背景,6,2011年9月 卫生部,抗肿瘤药物临床应用指导原则,2017年6月 川药事质控,四川省医疗机构抗肿瘤药物处方点评标准,2018年1月自贡市中医医院,抗肿瘤药物临床应用管理办法抗肿瘤药物处方点评制度及实施细则,抗肿瘤药物临床应用的基本原则,权衡利弊，最大获益目的明确，
3、治疗有序医患沟通，知情同意治疗适度，规范合理熟知病情，因人而异不良反应，谨慎处理临床试验，积极鼓励,7,抗肿瘤药物临床应用指导原则,抗肿瘤药物的联合应用原则,一、从细胞增殖动力学考虑：（一）增殖缓慢、生长比率较低的实体瘤，G0期（静止期）细胞较多，可先用周期非特异性药物，杀灭增殖期和部分G0期细胞，使肿瘤变小，趋使G0期细胞进入增殖期，继而使用周期特异性药物杀灭之。（二）对生长快、生长比率高的肿瘤，处于增殖期的细胞较多，应先使用周期特异性药物，使大量处于增殖期的瘤细胞被杀灭，以后再用周期非特异性药物杀伤其它各期细胞。待G0期细胞进入周期时，再重复上述疗法。（三）同步化疗：是一种特殊的序贯疗法。
4、先使用对S期（DNA合成期）细胞有作用的药物，使肿瘤细胞齐集于G1期（DNA 合成期），然后应用作用于G1期的药物，可使疗效提高。,8,抗肿瘤药物临床应用管理办法,抗肿瘤药物的联合应用原则,二、从药物作用原理考虑：联合应用作用于不同环节的抗肿瘤药物，可使疗效增加。如烷化剂加抗代谢药物等。三、从药物毒性考虑：不同毒性的药物联合使用，可望降低毒性，避免不良反应的叠加，提高疗效。例如：泼尼松、长春新碱的骨髓抑制作用较小，将它们与其他药物联合使用，可减少对骨髓的抑制作用。四、从药物的抗肿瘤谱考虑：例如（一）胃肠道癌：5-FU，还可选用喜树碱、塞替派，环磷酰胺等。（二）鳞癌：宜选用消瘤芥、甲氨蝶呤等。（
5、三）肉瘤：宜用环磷酰胺，顺铂、多柔比星等。,9,抗肿瘤药物临床应用管理办法,抗肿瘤药物分级管理制度,10,抗肿瘤药物临床应用管理办法,抗肿瘤药物分级管理目录,11,抗肿瘤药物临床应用管理办法,12,-,-,-,适应症不适宜,13,四川省医疗机构抗肿瘤药物处方点评标准,遴选的药品不适宜,14,四川省医疗机构抗肿瘤药物处方点评标准,给药途径不适宜,15,四川省医疗机构抗肿瘤药物处方点评标准,用法用量不适宜,16,给药剂量不适宜：单次用量过大或不足，临床常根据体表面积计算。给药频次不适宜：给药频次不足或过多。溶媒选择不适宜：溶媒与药物存在配伍禁忌，降低药物稳定性。溶媒容量不适宜：溶媒量过多或不足，导
6、致输注浓度过低或过高。输注时间或速率不适宜：过快产生毒副作用，过慢影响药物稳定性。给药疗程不适宜：疗程过短或过长，起不到治疗作用或产生毒副作用。特殊人群需调整用法用量而未作调整的。,四川省医疗机构抗肿瘤药物处方点评标准,用法用量-溶媒的选择,17,用法用量-滴注速度,18,联合用药不适宜或有配伍禁忌,19,同类药物，相同作用机制的药物合用；药物配伍使用时，可出现浑浊、沉淀、产生气体、变色等现象；联合用药使副作用或毒性增强，引起不良反应；联合用药产生拮抗作用，降低药效或稳定性。,四川省医疗机构抗肿瘤药物处方点评标准,给药顺序不适宜,20,中国原发性肺癌诊治专家共识（2016版）,预处理不适宜,2
7、1,四川省医疗机构抗肿瘤药物处方点评标准,医师越级使用抗肿瘤药物,22,抗肿瘤药物临床应用管理办法,其他用药不适宜情况,对于超说明书用药，应由主管医师提供高质量循证医学证据，经医师所在临床科室讨论后，填写超药品说明书用药备案表，提交至药事管理与药物治疗学委员会备案。,23,四川省医疗机构抗肿瘤药物处方点评标准,抗肿瘤药物的合理使用,给药顺序溶媒的合理选择滴注速度配置后保存时间,24,配置后保存时间,25,主要抗肿瘤药物分类,细胞毒类激素类分子靶向类,26,抗肿瘤药物临床应用指导原则,细胞毒类药物,作用于DNA化学结构的药物影响核酸合成的药物作用于核酸转录的药物作用于DNA复制的拓扑异构酶抑制剂
8、主要作用于有丝分裂M期干扰微管蛋白合成的药物其他细胞毒药物,27,抗肿瘤药物临床应用管理办法,抗肿瘤药物临床应用指导原则,细胞毒类药物,作用于DNA化学结构的药物影响核酸合成的药物作用于核酸转录的药物作用于DNA复制的拓扑异构酶抑制剂主要作用于有丝分裂M期干扰微管蛋白合成的药物其他细胞毒药物,28,抗肿瘤药物临床应用指导原则,作用于DNA化学结构的药物-烷化剂,29,抗肿瘤药物临床应用指导原则,作用于DNA化学结构的药物-铂类,30,抗肿瘤药物临床应用指导原则,作用于DNA化学结构的药物-抗生素类,31,抗肿瘤药物临床应用指导原则,作用于DNA化学结构的药物-蒽环类,32,抗肿瘤药物临床应用指
9、导原则,细胞毒类药物,作用于DNA化学结构的药物影响核酸合成的药物作用于核酸转录的药物作用于DNA复制的拓扑异构酶抑制剂主要作用于有丝分裂M期干扰微管蛋白合成的药物其他细胞毒药物,33,抗肿瘤药物临床应用指导原则,影响核酸合成的药物-二氢叶酸还原酶抑制剂,34,抗肿瘤药物临床应用指导原则,影响核酸合成的药物-胸腺核苷合成酶抑制剂,35,抗肿瘤药物临床应用指导原则,影响核酸合成的药物-DNA多聚酶抑制剂,36,抗肿瘤药物临床应用指导原则,细胞毒类药物,作用于DNA化学结构的药物影响核酸合成的药物作用于核酸转录的药物作用于DNA复制的拓扑异构酶抑制剂主要作用于有丝分裂M期干扰微管蛋白合成的药物其他
10、细胞毒药物,37,抗肿瘤药物临床应用指导原则,作用于核酸转录的药物,38,抗肿瘤药物临床应用指导原则,细胞毒类药物,作用于DNA化学结构的药物影响核酸合成的药物作用于核酸转录的药物作用于DNA复制的拓扑异构酶抑制剂主要作用于有丝分裂M期干扰微管蛋白合成的药物其他细胞毒药物,39,抗肿瘤药物临床应用指导原则,作用于DNA复制的拓扑异构酶抑制剂,40,抗肿瘤药物临床应用指导原则,细胞毒类药物,作用于DNA化学结构的药物影响核酸合成的药物作用于核酸转录的药物作用于DNA复制的拓扑异构酶抑制剂主要作用于有丝分裂M期干扰微管蛋白合成的药物其他细胞毒药物,41,抗肿瘤药物临床应用指导原则,主要作用于有丝分
11、裂M期干扰微管蛋白合成的药物紫杉醇类,42,抗肿瘤药物临床应用指导原则,主要作用于有丝分裂M期干扰微管蛋白合成的药物长春碱类,43,抗肿瘤药物临床应用指导原则,细胞毒类药物,作用于DNA化学结构的药物影响核酸合成的药物作用于核酸转录的药物作用于DNA复制的拓扑异构酶抑制剂主要作用于有丝分裂M期干扰微管蛋白合成的药物其他细胞毒药物,44,抗肿瘤药物临床应用指导原则,其他细胞毒类,45,抗肿瘤药物临床应用指导原则,激素类,46,抗肿瘤药物临床应用指导原则,激素类,47,临床药物治疗学（肿瘤）,肿瘤分子靶向和生物治疗,（一）生物反应调节剂（二）单克隆抗体（三）细胞分化诱导剂（四）细胞凋亡诱导剂（五）
12、新生血管生成抑制剂（六）表皮生长因子受体抑制剂（七）基因治疗（八）多靶点小分子抑制剂,48,抗肿瘤药物临床应用指导原则,生物反应调节剂,干扰素 包括干扰素（IFN-）、干扰素（IFN-）、干扰 素（IFN-）。白细胞介素-2（IL-2）胸腺肽 包括胸腺五肽和胸腺肽1肿瘤坏死因子（TNF）左旋咪唑COX抑制剂 包括塞来昔布和阿司匹林,49,抗肿瘤药物临床应用指导原则,单克隆抗体,利妥昔单抗曲妥珠单抗西妥昔单抗尼妥珠单抗贝伐珠单抗131碘131I肿瘤细胞核人鼠嵌合单克隆抗体美妥昔单抗,50,抗肿瘤药物临床应用指导原则,细胞分化诱导剂,全反式维甲酸三氧化二砷,51,抗肿瘤药物临床应用指导原则,细胞凋亡诱导剂,硼替佐米三氧化二砷地西他滨,52,抗肿瘤药物临床应用指导原则,新生血管生成抑制剂,沙利度胺重组人血管内皮抑制素,53,抗肿瘤药物临床应用指导原则,表皮生长因子受体抑制剂,吉非替尼厄洛替尼,54,抗肿瘤药物临床应用指导原则,基因治疗,重组人p53腺病毒注射液,55,抗肿瘤药物临床应用指导原则,多靶点小分子抑制剂,甲苯磺酸索拉非尼苹果酸舒尼替尼,56,抗肿瘤药物临床应用指导原则,
