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1、多器官功能障碍综合征(MODS)疾病查房,急诊科,CaserecordsoftheDrumTowerhospital,病例介绍（）,患者，女性，84岁因“右眼肿痛3天，呼吸困难、神志不清1天”入院,发病前概况,既往史：既支气管哮喘20余年，下肢关节10余年，高血压10余年,入院查体,入院时患者神志昏迷，GCS评分3分，右眼眼疾，瞳孔不规则，对光反射无，左侧瞳孔5.0mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，口唇面色苍白，经口气管插管，接呼吸机通气，模式PCV。浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉无怒张，颈抵抗明显，胸廓呈桶状胸，两肺呼吸音粗，可闻及少量哮鸣音，心律齐，双下肢无浮肿，肢端冰冷，甲床发绀，留置导
2、尿，尿量无。测T 39.2 P 142次分，R20次分 Bp98/56mmHg（多巴胺、去甲肾上腺素维持下），氧饱和度测不出,辅助检查,血气分析：PH:7.198，PO2:120.1mmHg，PCO2:47.2mmHg,SO297.2%,BEecf-10.1mmol/l,乳酸12.4mmHg，钙1.7mmol/l提示代酸生化：谷丙转氨酶2077IU/L，谷草转氨酶11102IU/L，白蛋白27.8g/L，尿素氮21.15mmol/l，肌酐332umol/l提示肝功能 损害血常规：WBC53.3*10-9/L，血小板计数：73*109/L，血红蛋白79g/L提示感染较重B型利钠肽(BNP)：大于
3、5000pg/ml，提示存在心脏功能差PTS：凝血酶原时间28.5s，部分凝血酶原时间APTT:72.5s，纤维蛋白原21.66g/l血清降钙素原(PCT)：大于100mg/ml，C反应蛋白（CRP）273mg/l心梗系列：肌钙蛋白I 5mg/ml提示心肌损害,，,辅助检查,X线：两肺未见明显实质性病变，主动脉弓壁钙化，心影不大，两侧肋膈角尚清。心超：心电图:窦性心动过速，部分ST-T波改变,入院诊断,1、感染性休克：败血症？2、多器官功能衰竭综合征3、支气管哮喘4、电解质紊乱5、低蛋白血症,MODS的定义,指机体在遭受严重创伤、感染、中毒、大面积烧伤、外科大手术和病理产科等原发病发生24 小
4、时后，同时或序贯发生两个或以上脏器功能障碍以至衰竭，不能维持内环境稳定的临床综合征。,此综合征在概念上强调:,1.原发的致病因素是急性的，继发的受损器官远离原发损害部位。2.原发损害和MODS有时间间隔（24 hr）。3.受损器官原来功能基本正常。4.各受损器官功能损害程度可以不同步，器官功能障碍是多发的、进行性的、是个动态的过程。,病 因,严重感染,休 克,心肺复苏后,严重创伤,大手术,严重烧（烫、冻）伤,挤压综合征,重症胰腺炎,急性药物或毒物中毒等,病 因,MODS,SIRS,MOF,一、全身炎症反应失控：MODS发生基础,全身性炎症反应综合征SIRS（Systemic inflammat
5、ory response syndrome）机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症,创伤 感染 伤后12-36h发生先出现呼吸功能不全 感染性休克、器官功能不全 全身性炎症反应综合征SIRS（Systemic inflammatory response syndrome）血培养：阴性 阳性,全身性感染内毒素血症 菌血症,严重多发伤，多处骨折大面积烧伤，大手术、低血容量性休克/延迟复苏,肺内感染50%腹腔内脓肿40%创面感染 肠源性感染,急诊处理,MODS治疗,控制原发病 器官功能支持易受损器官保护代谢支持和调理,合理使用抗生素免疫调理治疗 连续性肾脏替代治疗,MAP43mmHg LAC6.5m
6、mol/L DA、NE,腹膜炎体征,尿量减少 Cr 267umol/L,?,感染性休克、急性肾功能不全,休克！,The 12th hour,液体复苏后,Lac 3.5mmol/LMAP78mmHg cvp15mmHgSvO2？,补液量4000 ml，其中包括40g蛋白，800ml血浆。补液后尿量平均大于50 ml/h左右，停用血管活性药物。,复苏目标？,The 24th hour,severe SIRS及器官功能损害加重 severe SIRS：T 38.5（腋下）HR 110bpm WBC1.38109/L，N78.2%急性肾功能衰竭：Cr 235umol/L，尿量小于 25 ml/h,持续
7、CRRT治疗两天,编号,抗生素,剂量,用法,给药方式,1,泰能,1.0,q6h,ivgtt,2,舒普深,2.0,q8h,ivgtt,抗生素用药情况表,7d,15d,注：用药 停药,1,1,二重感染,起效,1,2,两周后发生二重感染：曲霉菌 鲍氏不动杆菌,d7病情好转,循环稳定：血压平稳，心率85bpm，无组织灌注不足表现；腹部体征：软，腹内压由开始20cmH2O下降至10cmH2O；肾功能：明显好转，尿量2400ml/d以上，肌酐逐步下降；SIRS：体温、心率及血象回归正常，无明显炎症反应。,病情再度恶化,感染及器官功能加重（d14）感染：T（39.3），WBC（14.7109/L，N 92.
8、2%）休克：依赖液体复苏及DA+NEARDS：氧合指数小于200mmHg肾功能不全：尿量再度减少，肌酐逐步上升,目录,病例介绍讨论与小结,感染性休克病人ICU治疗的问题讨论,感染性休克：集束化治疗原则液体复苏：复苏目标血管活性药物：应用原则,感染性休克集束化治疗原则,明确诊断后，立即在短期内（如624小时）内完成。1、早期血清乳酸水平测定2、抗生素使用前留取病原学标本3、急诊3小时内，ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗4、如果有低血压或血清乳酸4mmol/L,立即给予液体复苏（20ml/Kg），如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持MAP 65mmHg5、持续低血压或血乳酸4mmol/L，液
9、体复苏使中心静脉压（CVP）8mmHg，中心静脉压血氧饱和度（ScvO2）70；6、积极控制血糖；7、糖皮质激素的应用；8、机械通气患者平台压30cmH2O；9、有条件医院可使用活化蛋白C。,液体复苏治疗的目标,严重感染与感染性休克早期复苏应达到1)MAP（平均动脉压)65mmHg：2)中心静脉压812mmHg3)中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度SvO2 70%。4)尿量恢复 0.5/kg/h 5)血乳酸水平下降 严重感染与感染性休克时应该监测动脉血乳酸及乳酸清除率的变化。6)皮肤灌注良好7)意识清楚,血管活性药物治疗,应用指征：1、充分液体复苏后平均动脉压仍 小于60mmHg；2、虽然
10、血压正常，仍存在内脏 器官缺氧。药物选择：1、去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感然 性休克首选药物；2、血压正常,但内脏灌注不足的患者，可 选用多巴酚丁胺，慎用多巴胺和肾上腺 素。常用的药物包括多巴胺、去甲肾上腺素、血管加压素和多巴酚丁胺,血管活性药物治疗,血管活性药物目标初级目标：稳定循环，收缩压大120mmHg，心率小于90bpm，尿量大于60ml/h；中级目标：纠正全身氧代谢紊乱，使动脉血Ph值 大于7.35，乳酸正常；最终目标：防止MODS,降低感染性休克病死率。,问 题,感染性休克集束化治疗原则我们做得怎样？液体复苏治疗有哪些指标可以指导我们？这些指标对不同病人有哪些影响因素，怎样分析？选用血管活性药物的时机，以及血管活性药物剂量的把握？,Thanks you!,
