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1、疼痛科颈椎病病历山 东 省 立 医 院 疼痛科颈椎病病历 姓名： 性别： 年龄： 民族： 婚姻： 主诉： 现病史： 初发于：头颈部、上肢、下肢、其他 门诊号 住院号634022 出生地： 职 业： 入院日期： 记录日期： 病史陈述者： 头颈部症状：头痛、头晕、转颈时眩晕、颈痛，活动不灵、反复落枕、肩胛间酸胀、打鼾、呛咳。 上肢症状：肩臂痛、酸胀麻、沉重感、烧灼痛、麻木、过电样，持物无力、坠落，不能完成 下列精细动作，持筷、系腰带、系纽扣、写字。受影响指别：拇、示、中、环、小指，左，右。 下肢症状：下肢活动不灵、行走无力、打颤，抬腿困难、打软腿、易绊倒、踩棉感、行走不稳、 快步困难、现能走 米路
2、、扶拐或挽扶行走、卧床不起、生活不能自理。 感觉异常：躯干 四肢 束带感 过敏 疼痛 蚁行感 感觉迟钝。 植物神经功能紊乱：头面多汗，躯干少汗、无汗，下肢少汗、无汗，手部肿胀、心前区不适。 马尾神经症状：尿频、尿急、排尿困难、便秘。 治疗经过：理疗、牵引、西药、中药、推拿、手术。效果：有效、好转、无效、加重。 其他： 既往史： 月经婚育史： 个人史： 家族史： 体 格 检 查 T. P. 次/分 R. 次/分 BP. / mmHg 循环系： 心脏： 心律齐，各瓣膜区未闻及异常杂音。 颈动脉：未及异常搏动，未闻及异常杂音。 周围血管： 毛细血管充盈好。 消化系： 腹平软，肝脾未触及，无压痛、反跳
3、痛，叩鼓音，肠鸣音正常。 呼吸系： 双肺呼吸音正常，未闻及干湿性罗音。 四肢与脊柱： 四肢无畸形，脊柱生理弯曲正常。 五官：眼： 外观正常 其他： 右眶、左颊皮肤擦伤。全身皮肤粘膜无黄染、瘀血，淋巴结未及肿大。颈软，气管居中甲状 腺无肿大。肛门外生殖器未见异常。 神 经 系 统 检 查 意识状态： 浅昏迷 头颅： 无畸形。 颅神经：I：嗅：左 不合作 II视敏度：近视力：左 不合作 视野：不 合作 眼底： 未见异常 右 不合作 右 不合作 远视力：左 不合作 右 不合作 ； 语言： 不能 耳： 外观正常 鼻： 外观正常 齿： 外观正常 III IV. VI：睑下垂：左，右侧，无，完全，不完全；
4、眼球：左，右侧，前凸，后凹，无 同向偏斜：向左，右侧， 无：瞳孔：大小：左 4 mm右 4 mm 右 无 ； 位 居中 位置形状 圆 光反应：直接：左 右 ；交感：左 置 调节反应：左 右 ； 眼球震颤： 眼球运动： V： 感觉：左 不合作 右 不合作 角膜反射：直接：左 运动：下颌偏向左，右侧，无；咀嚼肌：左 颞肌：左 正常 右 正常 ； 不合作 右 ；交感：左 右 ； 右 正常 正常 下颌反射： 正常 mm；鼻唇沟：左，右侧，相等浅； VII： 眼裂：左 6 mm 右 6 口角：左、右侧 相等、低；闭目：左 鼓气、露齿、吹箫：左 不合作 右 不合作 右 可 右 可 ；皱额：佳、左 右； ；
5、 不合作 VIII： 耳语：左 不合作 ；Rinne氏试验：左：骨导 气导；不合作 右：骨导 气导；Weber氏试验：居中、偏向：左、右侧；不合作 前庭功能：不合作 正常 右 正常 ； IX.X：发音： 吞咽： 咽反射：左 软腭动度：左 正常 右 正常 右 正常 ；悬雍垂：居中、偏向：左、右侧； ；斜方肌：左 正常 右 正常 ； XI胸锁乳突肌：左 正常 山 东 省 立 医 院 神 经 科 病 历 XII：伸舌偏向，左、右、无；萎缩：左 无 肌肉萎缩 无、 部位： 无、 无 不合作 ； 腕关节 不合作 ； 腕关节 不合作 ； 踝关节 不合作 ； 踝关节 运动与共济： 肌束颤动： 门诊号 住院号
6、634022 无 右 无 ； 右 无 ； 舌肌纤颤：左 部位： 无 不合作 ； 指关节 不合作 ； 指关节 不合作 ； 趾关节 不合作 ； 趾关节 不合作 ； 不合作 ； 不合作 ； 不合作 ； 肌力： 左：肩关节 不合作 ； 肘关节 右：肩关节 不合作 ； 肘关节 左：髋关节 不合作 ； 膝关节 右：髋关节 不合作 ； 膝关节 肌张力： 正常。 不自主运动： 无 共济运动： 左 指鼻试验： 快复动作： 轮替动作： 肌回跳现象： 跟膝胫试验： 不合作 不合作 不合作 无 不合作 右 不合作 不合作 不合作 无 不合作 闭目难立征： 不合作 步态： 不合作 反射： 生 理 反 射 腹壁反射：上
7、中 下 不合作 感觉障碍图 Lasegue sign Kernig sign 肱二头肌 肱三头肌 桡骨膜 膝反射 跟腱反射 左 右 病 理 反 射 Hoffmann sign Babinski sign Chaddock sign Oppenheim sign Gordon sign 左 右 感觉系统 不合作 痛觉减退 痛觉丧失 触觉减退 触觉丧失 异常感觉 位置觉与音叉振动觉： 不合作 皮层性感觉： 不合作 初步诊断： 中型颅脑损伤 辅助检查： X线： EEG： 脑挫裂伤并蛛网膜下腔出血 右颞顶骨骨折并颅内积气 CT： 左基底节区脑挫裂伤并蛛网膜下腔出血；右颞顶骨骨折，右人字缝分离并颅内积 气；右颞顶部头皮下血肿 CSF： 其 他： 签名：
