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1、慢性鼻窦炎,耳鼻咽喉科 伍娟,1,第一节 鼻的应用解剖学,鼻,外鼻鼻腔鼻窦,3/14/2023,2,第一节 鼻的应用解剖学,外鼻的体表标志,3/14/2023,3,第一节 鼻的应用解剖学,外鼻的静脉回流,经内眦静脉和面静脉汇入颈内静脉内眦静脉又可经眼上、下静脉与颅内海绵窦相通,3/14/2023,4,第一节 鼻的应用解剖学,面部的静脉特点：静脉无瓣膜血液双向流动挤压鼻或上唇疖肿,海绵窦血栓性静脉炎,临床上将鼻根部，与上唇两侧形成的三角形区域称为“危险三角区”,3/14/2023,5,第一节 鼻的应用解剖学,鼻前庭 固有鼻腔,矢状位,3/14/2023,鼻前庭特点：鼻毛富有皮脂腺、汗腺易发生疖肿
2、且疼痛剧烈,6,第一节 鼻的应用解剖学,临床两个易出血区域：,1.最常见是位于鼻中隔前下部，在这里有“利特尔”动脉丛（由鼻腭动脉、筛前动脉、筛后动脉、上唇动脉和腭大动脉汇集而成），和“克氏”静脉丛,2.另一个易出血区位于下鼻道外侧壁后部近鼻咽部有扩张的鼻后侧静脉丛，称为鼻咽静脉丛，是鼻腔后部出血的重要来源，多见于老年人。,3/14/2023,7,第一节 鼻的应用解剖学,鼻窦 是鼻腔周围颅面骨中的含气空腔 左右对称，共有4对，分别是上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦,3/14/2023,8,第一节 鼻的应用解剖学,上颌窦的特点：最大，位置最低，窦口较高，发病率最高。,上颌窦毗邻：上壁：眼眶底，外伤可引起眼
3、球活动障碍、复视、眼球内陷底壁：牙槽突，牙根尖感染时可引起牙源性上颌窦炎后外壁：毗邻翼腭窝，上颌窦肿瘤破坏此壁时，致张口受限,3/14/2023,9,第一节 鼻的应用解剖学,筛窦：为4对鼻窦中解刨关系最复杂、变异最多、与毗邻器官联系最密切的解刨结构。筛窦的外侧壁为眼眶内侧壁，由泪管和纸样板组成，如手术损伤纸板，术后眼眶青紫，严重时眼球活动障碍和复视。,3/14/2023,10,第一节 鼻的应用解剖学,额 窦,位于额骨的内外两层骨板之间，左右各一出生时未形成，6个月至2岁开始向额骨中气化，4岁有豌豆大小，6-7岁额窦向上发展更快，10-12岁具有临床重要性，20岁发展至成人形态。,3/14/20
4、23,11,第一节 鼻的应用解剖学,蝶 窦,3岁开始发育，6岁大部分已发育蝶窦的外侧壁与海绵窦、颈内动脉和视神经管毗邻，此壁菲薄甚至缺损，手术不慎将损伤视神经或颈内动脉出现失明或致命性大出血,3/14/2023,12,概述,由急性鼻窦炎反复发作未治愈而来多为多鼻窦、双侧发病定义：症状和体征持续12周以上或急性鼻窦炎每年发作4次以上，每次至少持续10天,13,蝶窦（sphenoid sinus）,咽鼓管口（eustachian tube）,14,病因？,15,病因,急性鼻窦炎鼻腔阻塞鼻窦解剖异常外伤或异物其他邻近部位的感染,16,临床表现？,17,临床表现,全身表现：精神差、头昏、困倦、记忆力差
5、、注意力不集中主要症状：黏脓涕、鼻塞部分患者有头痛（触痛、闷痛）、嗅觉减退 或消失视功能障碍（眶并发症之一）：视力减退或失明、眼球移位、复视,18,辅助检查有哪些？,19,辅助检查,前鼻镜检查,鼻内镜检查,CT扫描,20,治疗的方法有哪些？,21,治疗的方法,药物,手术,22,治疗要点,1.药物：减充血剂（盐酸萘甲唑啉、麻黄碱类药物）和糖皮质激素，改善鼻腔通气 和引流2.鼻腔冲洗：生理盐水每天1-2次，以清除鼻腔内分泌物3.手术：解除鼻腔和鼻窦口的引流和通气障碍，主要的手术方式：内镜鼻窦手术（FESS）,23,护理问题有哪些？,24,护理问题,舒适度改变 与鼻塞、分泌物多有关,疼痛 与鼻腔填塞
6、、手术创伤有关,有感染的危险 与鼻腔填塞、手术创伤有关,潜在并发症 出血、脑脊液鼻漏,知识缺乏 缺乏疾病治疗、护理及预防保健等相关知识,1,2,3,4,5,25,护理措施,体位,伤口观察,疼痛护理,口腔护理,避免鼻腔填塞物脱出,观察并记录,饮食护理,出院健康宣教,并发症处理及护理,26,伤口观察,鼻腔渗血情况,口腔分泌物的性质及量,27,观察并记录,观察鼻腔分泌物的颜色、性状、量：正常情况下有少许血性分泌物流出，量逐渐减少，颜色逐渐变淡；若术后血性分泌物增多或呈鲜血，应通知医生，给予止血；若鼻腔流出清水样涕，应警惕脑脊液鼻漏的发生观察口腔分泌物的情况观察视力、眼球活动、眶周淤血或青紫情况、眼球
7、有无外凸等观察有无头痛、恶心、呕吐、意识改变等：警惕颅内并发症,28,出院健康宣教,饮食四要：要温凉、要适量、要营养均衡、要容易消化 四忌：忌刺激性食物、忌坚硬食物、忌过热食物、忌烟酒活动及习惯 术后1个月内避免剧烈或重体力活动 避免过度疲劳 勿挖鼻及用力擤鼻，防感冒 保持排便通畅用药 坚持规范鼻腔用药3-6周复查 定期门诊复查,29,谢谢！,30,鼻前庭位于鼻腔最前段，止于鼻内孔（鼻阈），鼻内孔较前鼻孔狭小，为鼻腔最狭窄处，对鼻的呼吸功能有重要的影响。鼻前庭覆皮肤，鼻毛，皮脂腺和汗腺,31,固有鼻腔前界为鼻内孔，后界为后鼻孔，有内、外、顶、底四壁。顶壁：呈穹隆状 前段倾斜上升（为鼻骨和额骨鼻
8、突构成）；后段倾斜向下（为蝶窦前壁）；中段水平（为分隔颅前窝的筛骨水平板）；筛骨水平板上多孔（筛孔），又称筛板容嗅区粘膜的嗅丝通过抵达颅内。底壁：即硬腭的鼻腔面，与口腔相隔。前3/4由上颌骨腭突，后1/4有腭骨水平部构成。,32,内侧壁：即鼻中隔，由鼻中隔软骨大翼软骨内侧角、梨骨软骨筛骨垂直板和犁骨组成。软骨膜和骨膜外覆粘膜。,33,鼻中隔偏曲,34,利氏动脉区(利特尔区，little area)：由颈内动脉和颈外动脉系统的分支在在鼻中隔最前下部分粘膜内血管汇集成丛，称为利特尔区，此处粘膜常发生上皮化生，并呈现小血管扩张和表皮脱落，最易出血，称鼻中隔易出血区。,35,外侧壁：由上颌骨、泪骨、下
9、鼻甲骨、筛骨迷路、腭骨垂直板及蝶骨翼突构成。,36,鼻腔外侧壁从下向上有三个呈阶梯状排列的长条骨片，分别称为下、中、上鼻甲，其大小依次缩小约1/3，起前端的位置则依次后移1/3。每一鼻甲的下方与鼻腔外侧壁均形成一潜在的间隙，分别称为下、中、上鼻道。,37,各鼻甲与鼻中隔之间的共同狭窄腔称总鼻道,38,上鼻甲和上鼻道上鼻甲属于筛骨的一部分，为各鼻甲中最小，有时仅为一粘膜皱襞。后组筛窦开口于上鼻道。上鼻甲内后上方有一凹陷称蝶筛隐窝。,39,中鼻甲和中鼻道 中鼻甲亦属筛骨的一部分，分成前后二部份，分别为垂直部及水平部 中鼻甲基板：中鼻甲后部在向后延伸中，逐渐向外侧转向，附着在纸样板后部，并向上连接于
10、前颅底，称为中鼻甲基板是支撑和固定中鼻甲的一个重要结构。中鼻甲基板将筛窦分成前组筛窦和后组筛窦，其生理作用是能减少前组鼻窦的炎症向后组鼻窦扩散。,40,中鼻甲是重要的手术解剖标志，手术操作应严格保持在中鼻甲的外侧进行，其内侧为筛板，筛板的损伤可导致脑脊液鼻漏，是鼻腔手术的一个严重并发症。中鼻甲后端附着处的后上方，离后鼻孔上缘的上、后方约12mm处为蝶腭孔所在，有蝶腭动脉和蝶腭神经通过。局麻下鼻内镜手术时阻滞该处神经和血管，能有效减少出血和缓解疼痛。,41,中鼻甲气化或中鼻甲反向弯曲，即中鼻甲呈弧形突向中鼻道；中鼻甲前端骨质增生。中鼻甲的气化和曲线异常是常见的中鼻道解剖畸形，可导致中鼻道的狭窄和
11、阻塞，影响中鼻道正常的粘液纤毛传输功能，妨碍鼻窦的通气和引流，成为鼻窦阻塞性炎症的重要因素。,42,中鼻道前组鼻窦开口前下隆起为钩突后上隆起为筛泡在两个隆起之间有一半月状裂隙，称为半月裂半月裂向前下和后上扩大呈漏斗状，名筛漏斗筛漏斗以钩突为内界，筛泡为外界，向内经半月裂、中鼻道与鼻腔相通，前界为盲端，前上端为额隐窝，额窦引流口开放于此，其后为前组筛窦开口，最后为上颌窦开口,43,44,窦口鼻道复合体：中鼻甲、中鼻道及其附近的区域解剖结构的异常和病理改变与鼻窦炎的发病最为密切，这一区域称为窦口鼻道复合体。它是以筛漏斗为中心的附近区域，包括：筛漏斗、钩突、筛泡、半月裂、中鼻道、中鼻甲、前组筛房、额
12、窦口及上颌窦自然开口等一系列结构,45,鼻丘：位于中甲前端和钩突的前上方鼻腔外侧壁之丘状隆起。多含1-4个气房属前筛房的一部份，术中开放的目的：引流前筛区。开阔额隐窝。防制前筛区粘连。鼻内泪囊造口术进路。,46,下鼻甲及下鼻道 下鼻甲后端距咽鼓管咽口约11.5cm，故下鼻甲肿胀或肥大时，导致咽鼓管功能障碍。距离下鼻甲前端12cm的鼻腔外侧壁骨质较薄，是上颌窦穿刺的最佳进针位置。,47,下鼻道呈穹隆状，其顶端有鼻泪管，距前鼻孔约33.5cm。在下鼻道上颌窦开窗时，应控制进针部位，不要损伤鼻泪管鼻道开口。,48,后鼻孔：是鼻腔与鼻咽部的通道，左右各一，被鼻中隔分隔，由蝶骨体下部（上）、蝶骨翼突内侧
13、板（外）、腭骨水平部后缘（下）和犁骨后缘（内）构成，上覆粘膜，在成人呈椭圆形，双侧后鼻孔经鼻咽部交通。,49,鼻腔粘膜,嗅区粘膜：分布在鼻腔顶中部、向下至鼻中隔上部及鼻腔外侧壁上部等嗅裂区域。呼吸区粘膜呼吸区所有柱状上皮，表面均有丰富的微绒毛，用以保持粘膜的湿度，杯状细胞内含大量粘液颗粒，具有分泌功能。,50,鼻腔的血管、淋巴和神经,动脉：眼动脉（来自颈内动脉）又分为筛前和筛后动脉筛前动脉横行于筛窦顶骨管中，是鼻内镜手术时筛顶的标志，其前即为额隐窝。上颌内动脉（来自颈外动脉）又发出蝶腭动脉、眶下动脉和腭大动脉,51,52,鼻腭动脉、筛前动脉、筛后动脉、上唇动脉和腭大动脉在鼻中隔前下部粘膜下相互
14、吻合，形成动脉丛，称为利特尔动脉丛,53,静脉：鼻腔前部、后部和下部的静脉汇入颈内、外静脉，鼻腔上部静脉经眼静脉汇入海绵窦。鼻中隔前下部的静脉构成静脉丛，称为克氏静脉丛，为鼻部常见出血原因。老年人下鼻道外侧壁后部近鼻咽部有扩张的鼻后侧静脉丛，称为鼻咽静脉丛，是鼻腔后部出血的重要来源。,54,鼻腔前13的淋巴管与外鼻淋巴管相连，汇入耳前淋巴结、腮腺淋巴结及颌下淋巴结。鼻腔后23的淋巴汇入咽后淋巴结和颈深淋巴结上群。鼻部恶性肿瘤可循上述途径发生淋巴结转移。,55,嗅神经：分布嗅区粘膜。感觉神经：（来自三叉神经）眼神经：上颌神经：自主神经交感神经：岩深神经；主司鼻粘膜血管收缩副交感神经：岩浅大神经；主司鼻粘膜血管扩张和腺体分泌,56,谢谢,57,
