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1、心理危机评估与干预,上海市心理危机干预中心单怀海,心理危机评估,心理危机评估是危机干预的一项重要工作，对自杀未遂者的临床心理学评估需要一定的专业技术心理危机和自杀未遂者的临床心理学评估应该由专业人员或经过培训的危机干预工作者完成。对自杀未遂者进行临床心理学评估可以帮助我们了解自杀的原因。,自杀未遂的研究,据联合国估计自杀未遂人数是自杀死亡的10至20倍，如果按照这一比例统计，我国每年大概会有250万至500万人自杀未遂自杀未遂增加了我国卫生经济和社会负担1998年自杀及自伤造成883.1万元的损失占中国全部疾病负担的4.2%。,综合医院急诊自杀未遂者评估,综合医院急诊病例的回顾性和前瞻性回顾性
2、收集医院急诊室的自杀未遂病例的临床资料。通过这回顾性资料可以很好地了解不同种类综合医院急诊自杀未遂病人总的特征。我国有一项研究登记了2725例自杀未遂病例，初步显示13%报告有自杀未遂史，平均年龄32岁，4%在就诊的医院死亡。该项研究的结果还显示自杀案例的精神疾病患病率为63%，国外研究为90%,综合医院急诊自杀未遂者评估,国内有研究共调查659例自杀未遂者的研究发现农村地区综合医院急诊自杀未遂病人数占急诊总人数的比例显著高于大城市的综合医院（1.65%比0.25%）。综合医院急诊自杀未遂病人的性别比例为（女:男=3:1）。在综合医院急诊自杀未遂病人中，96%为服毒自杀，农村地区综合医院就诊的
3、自杀未遂病人服用农药自杀比大城市综合医院更为常见。,综合医院急诊自杀未遂者评估,农村地区的四家综合医院的635例调查发现：平均年龄为32岁(13岁)，76%是女性，75%已结婚。62%自杀前两天有急性诱发生活事件。51%有家人或朋友有自杀行为。15%报告有自杀未遂既往史。38%自杀当时有精神疾病(主要为抑郁症)11%曾在精神或心理科就诊过。,综合医院急诊自杀未遂者评估,在这些自杀未遂者中，46%报告在自杀前考虑自杀的时间不超过10 方钟，属于冲动性行为。冲动性与非冲动性自杀未遂者的特征进行比较发现冲动性自杀未遂者更年轻、居住在乡村的比例多、自杀前一个月内生命质量比较高、抑郁程度较轻、精神障碍的
4、患病率和自杀意图强度较低，有较多的急性诱发生活事件。,综合医院急诊自杀未遂者评估,夫妻矛盾和经济困难均是最常见的社会应激。大约60%自杀前两天有一个急性诱发事件，一般是人际关系矛盾。有65一80的自杀者曾对他人谈起过想死或自杀的意念，他们的表现不仅仅是在一个人面前暴露，而且是不止一次和不止一种形式的流露。约13的自杀者既往有一次或多次的自杀企图。,综合医院急诊自杀未遂者评估,自杀企图可以是近期发生的，也可能是以前发生的。自杀观念可以持续数年，或最近才出现。如果是长期存在的话，过去的一年中很可能有过自杀行为的发生。临床医师必须评估精神障碍患者的临床状态，以及其他危险因素。,综合医院急诊自杀登记,
5、上海部分综合医院也开始进行急诊病例的回顾性和前瞻性登记，参加回顾性研究的综合医院同时也参加了前瞻性研究。每家综合医院的急诊室专门安排医生和护士对自杀未遂病人进行登记。前瞻性登记研究不同回顾性研究，不会漏登的自杀未遂病例。同时，我们使用详细的研究调查表对自杀病人进行调查，进行心理解剖研究。,综合医院急诊自杀登记工作,既往自杀未遂次数婚姻状况受教育年限就诊时间和治疗结局等死前是否存在精神疾病生命质量低慢性心理压力死前是否存在心理问题求助心理咨询或药物治疗，死前的人际关系冲突,综合医院急诊自杀登记工作,当急诊自杀未遂病人就诊于急诊室时，精神科医师和心理咨询师在征得自杀未遂者本人和家属同意后分别单独对
6、自杀未遂者及其家属进行调查，其中包括一套临床心理学评估定，平均每个病例的调查时间为1小时左右。对自杀未遂者及其家属和周围知情人分别单独进行细致的问卷调查，还要了解有血缘关系的人是否有过自杀行为。然后详细评估每个案例的全部资料，最后得出该案例最后的死因归类。,综合医院急诊自杀登记工作,有条件参加合作研究的医院，也可以提供24小时综合医院急诊会诊服务，对急诊自杀未遂病人自杀当时的精神状态进行精神科评估。当自杀未遂者就诊于这些综合医院时，通知值班医生；精神科医生去急诊室对自杀未遂者的精神状态进行正规评估并提出治疗和处理建议。,自杀未遂的随访研究,了解自杀未遂者多少人自杀死亡或再次出现自杀未遂是非常重
7、要的。我们必须对自杀未遂进行随访研究，了解自杀未遂者以后是否自杀死亡或再次出现自杀行为。了解自杀未遂者中有多少人在自杀未遂后接受过心理危机干预和治疗以及他们的家庭环境是否得到改善也是非常重要的。,自杀未遂的随访研究,在中国疾病预防控制中心的一项合作研究中，对381例自杀未遂者进行平均1.8年之后进行了随访。250例自杀未遂者中，13例（5.5%）在随访期间死于自杀，5例（2.0%）报告因其它原因死亡但可能是自杀，12例（4.8%）再次出现自杀未遂。,自杀未遂的随访研究,我国周达生（1986）调查1582名被试人群中，有自杀意念的为3.85%，其中中学生为17.65%，大学生为21.4的人有不同
8、程度的自杀意念（成人）Hallstrom（1997）对800名成年妇女进行调查，发现14.8%的人有自杀意念。因此，有人认为，自杀态度是对自杀行为的看法和认知，需要纠正认知偏差，例如心理咨询、健康辅导都是非常重要的。,自杀未遂者评估,人们推荐的预防自杀和自杀未遂主要的干预措施之一是针对自杀开展公众教育，但是有效的心理教育需要首先了解公众对自杀的态度、群众的自杀知识水平以及不同人群对自杀态度有何不同。自杀未遂者通常在综合医院急诊室接受治疗，并且患有严重躯体疾病的人有时流露出自杀想法。,自杀未遂者评估,综合医院的内科医生和护士知道如何评估自杀的危险性、如何决定自杀的人是否有精神疾病、如何向自杀的人
9、提供咨询支持以及当他们自己不能处理时如何向其它机构进行转诊是非常重要的。,自杀未遂者评估,教师、警察、狱警、热线电话的志愿者和心理咨询员需要了解如何识别和处理自杀。学校、医院、社区和监狱等服务人员应该参加如何识别和处理自杀培训课程。制定自杀和心理危机的预防与处理措施。需要得到专业人员的帮助和建议。,临床表现的评估,临床心理状态的评估包括情绪、认知、行为和躯体症状等4个方面。情绪：心理危机者往往表现出高度的紧张焦虑、抑郁、悲伤和恐惧，部分人甚至会出现恼怒、敌对、烦躁、失望和无助等情感反应。,临床表现的评估,(2)认知活动：在急性情绪创伤或自杀准备阶段，心理危机者的注意力往往过分集中在悲伤反应或想
10、“一死了之，一了百了”之中，从而出现记忆和认知能力方面的“缩小”或“变窄”，判断、分辨和做决定的能力下降，部分人会有记忆力减退、注意力不集中等表现。,临床表现的评估评估,(3)行为方面表现：心理危机往往会有痛苦悲伤的表情，哭泣或独居一隅等“反常”行为。例如工作能力的下降，从而不能上班和做家务，兴趣的减退和社交技能的丧失，从而日趋孤单、不合群、郁郁寡欢，以及对周围环境漠不关心；对前途的悲观和失望，从而会产生拒绝他人帮助和关心，脾气暴怒或易冲动。,临床表现的评估,(4)躯体症状方面：相当一部分心理危机者在危机阶段会有失眠、多梦、早醒、食欲下降、心悸、头痛、全身不适等多种躯体不适表现，部分病人还会出
11、现血压、心电生理及脑电生理等方面的变化。,心理分析与评估,自杀动机可以分为二类：1、人际动机：通过自杀引起他人的重视或改变别人的态度和感觉。自杀作为一种寻求帮助的手段。2、个人内心动机：主要表达自我需要不能满足所遭受的压力和痛苦。,自杀共同的心理特征,孤独：认为谁也理解不了自己，谁也帮不了自己，在这个世界上唯有自己最不幸、最痛苦，想以死来解脱困境。矛盾：想死的人同时有渴望获得帮助的需求，现实生活中许多有形无形的困难可以在死亡的幻想中得以解决和满足。,自杀共同的心理特征,冲动行为：青少年的自杀意念常常在很短的时间内形成，因情绪激动而导致冲动行为，一想到死马上就采取行动。他们对自己面临的危机状态缺
12、乏冷静的分析和理智的思考，往往认定没办法了，只有死路一条，思考变得极其狭隘。,自杀共同的心理特征,人际关系失调：自杀者大多性格内向、孤僻、自我中心，难以与他人建立正常的人际关系。当缺乏家庭的温暖和爱护，缺乏朋友师长的支持与鼓励时，常常感到无助，最后变得越来越孤独，进入自我封闭的小圈子，失去自我价值感。,认知偏差,以非理性的认识和信念来分析和看待事物1、要求绝对化：企图自杀者的认知活动因情绪影响而变得歪曲。绝对化是指对任何事物怀有认为其必定如此的信念。比如“我做任何事都注定失败”、“周围的人肯定不喜欢我”。,认知偏差,2、过分概括化：指以偏概全，以一概十的不合理思维方式，做错一件事情，就认为自己
13、一事无成。比如“我考试作弊，我爸爸一定不会饶恕我，永远不再爱我”。从而自暴自弃，自责自怨，自伤自毁。3、低估自己：遭遇挫折和失败，就认为：我是一个没有用的人等，这种思维会引起情绪抑郁。,贝克理论：逻辑错误,1、随意推论2、断章取义3、扩大与贬低4、个人化5、乱贴标签6、极锻化思考,家庭和社区周围环境的评估,因为人是社会性的，一个人问题的产生，除了考虑其自身特有的因素之外，还要考虑到其所处的周围环境，其中包括家庭、朋友、同事、社区整体的文化背景、教育程度、宗教及政治、经济等诸多因素。因此，家庭及有关社会支持系统的评定，有助于在干预过程中更好地调动一切可能的积极因素来帮助当事者。,自杀危险性评估,
14、自杀危险性的评估包括2个方面：1、需要评定自杀企图者是否存在生命危险，即自杀、他杀、自伤、冲动攻击行为等发生的可能性，这一水平的评定至关重要，因为牵涉到生命的存在与否。2、需要评定自杀企图者是否已丧失原有的社会角色能力、是否与周围环境疏远或隔绝，或者离开原先所处的自然社会环境。,自杀危险性评估,必须注意，对自杀者的检查评估应该尽量在短时间内迅速作出，以便及时干预和抢救。自杀危险性评估包括下述两个方面：1、自杀的严重程度2、相关的危险因素下面是国外常用的一份自杀危险性评估表，分数越高，提示自杀的危险越高。评分达到或超过10分提示有较高的自杀危险性。,自杀危险性评估,项目分值与自杀企图有关的事项孤
15、立0身边有人伴随1附近有人或保持联系 2附近无人或失去联系时间0有时间给予干预 1不太有时间干预 2 几乎没有干预的时间,自杀危险性评估,警惕被发现 0 不警惕 1被动警惕，如回避他人但并不阻止他人对自己的干预 2主动警惕,自杀危险性评估,在企图自杀期间或之后有想得到帮助的行动0有自杀企图时能告知帮助者1有自杀企图时，与帮助者保持联系但并不特别告知他2不与帮助者联系或不告知他,自杀危险性评估,预料死亡期间的最后行动0没有1不完全的准备或设想2制定了明确计划(如更改遗嘱，提取保险金）,自杀危险性评估,自杀遗书0没有写遗书1写了遗书但又撕毁2留下遗书,自杀危险性评估,病人对致死性的陈述0认为他的所
16、作所为不会对他构成生命危险l不能确定他的所作所为是否有生命2坚信他的所作所为将对他构成生命危险,自杀危险性评估,陈述的意图0不想去死l不能肯定或者不能保证继续活着还是去死2想去死,自杀危险性评估,预谋0感情冲动的，没有预谋，1对自杀行动考虑的时间不足1小时2对自杀行动考虑的时间不足1天3对自杀行动考虑的时间大干l天,自杀危险性评估,对自杀行为的反应0病人很乐意自己被抢救脱险1病人能确定自己是感到高兴还是后悔2病人后悔自己被抢救脱险,自杀危险性评估,危险性根据病人行为的致死性和已知有关事项来推测可能的结果0肯定能活着1不大可能会死亡2可能或者肯定死亡,自杀危险性评估,如果没有医疗处理病人是否会死
17、亡0不会死亡1不一定2会死亡,自杀危险因素与危险等级,1年龄(45岁或以上)2酒依赖 3易激怒、冲动和暴力行为 4既往有自杀行为5男性 6拒绝接受帮助7抑郁症经久未愈,自杀危险因素与危险等级,8既往曾住院的精神科病人9近期有近亲丧失或分离10抑郁症11严重躯体疾病12失业或退休13单身、丧偶或离婚,危机的评估和检查的重要性,一个人表现情绪障碍不一定是处于心理危机，因此在做出判断前必须进行准确的评定。未经过专业培训的危机干预工作者，如果不经过详细的危机评定或检查技术培训便为求助者提供帮助，这样的结果有时是适得其反的，甚至会对当事人造成遗憾终生的不利影响。,危机的评估和检查的重要性,危机的评定是紧
18、密与干预技术和避免危机后果发生等紧密相连的，没有明确和深入地检查和评估，随之的干预措施就很难有的放矢地去帮助危机者，解决问题、消除危机等既定目标将会难以实现。,临床评定量表,常用的评定量表有HAMD和HAMA等方法：见表生活事件评定量表在中国使用西方评定量表评估自杀态度相对困难，西方量表可能没涉及与中国具体情况有关的一些特殊问题。因此，有必要专门制定一个适合中国大陆的量表。,精神障碍和疾病诊断系统,（1）CCMD系统：为Chinese Classification of Mental Disorder的缩写，是我国权威的分类诊断系统。目前为第3版（CCMD-3）。（2）DSM系统：为Diagn
19、ostic and Statistical Manual of Mental Disorders的缩写，是美国精神病学会（APA）正式的精神疾病分类诊断系统。对世界精神疾病的分类与诊断影响甚大，目前为第4版（DSM-）。,精神障碍和疾病诊断系统,（3）ICD系统：为International Classification of Diseases的缩定，目前为第10版（ICD-10）。ICD-10的第5章“精神、行为和发育障碍（mental behavioral and development disorder）”是关于精神疾病分类与诊断的内容。,危机干预技术,危机干预技术是近40年来国外常用于
20、自杀和自杀企图者的种有效心理社会干预方法。非常强调以下几个方面：1、干预时间的紧迫性2、干预的效果3、尽可能在短时间内帮助求助者恢复已失去的平衡心理状态水平,危机干预技术,4、肯定他们已采用过的有效应对技巧5、寻找可能的社会支持系统6、明确干预目标,危机干预技术,首先让自杀者认识到自杀不过是一种解决问题的方法而已，并非目的，因为绝大多数自杀企图者是因为面临生活逆境不能解决时才选择自杀的，是希望“一了百了”，但如果有解决目前逆境或危机的其他方法，则可以避免自杀。,危机干预技术,危机干预是一短程的帮助具有情绪危机者的救助过程，是对处于困境或遭受挫折的求助者予以关怀和帮助的一种方式，因此，国外有时亦
21、称为情绪急救(emotionalfirstaid)。,危机干预过程,确定危机干预的目标基本的危机干预技术危机干预治疗技术的应用自杀者与非自杀者对过去、现在和将来的评价和认知,危机干预目标,最低治疗目标是在心理上帮助患者解决危机，使其功能水平至少恢复到危机前水平；最高目标是提高患者的心理平衡能力，使其高于危机前的平衡状态,危机干预过程,围绕目标，在危机干预过程中可以使用不同的心理治疗技术，也可根据病人的不同情况和治疗医师的擅长，采取相应的治疗技术：短程动力学治疗认知治疗行为治疗（放松训练和生物反馈等)药物,危机干预主要应用三类技术,1.沟通和建立良好关系如果不能与危机当事者建立良好的沟通和合作关
22、系，则干预及有关处理的策略较难执行和贯彻，从而就不会起到干预的最佳效果。因此，建立和保持医患双方的良好沟通和相互信任，有利于当事者恢复自信和减少对生活的绝望感，保持心理稳定和有条不紊的生活，以及改善人际关系。,危机干预主要应用三类技术,影响人际沟通的因素有许多，一般来说，危机干预工作人员应该注意以下几项：消除内部的干扰，以免影响双方诚恳沟通和表达能力；避免双重和矛盾的信息交流，如工作人员口头上对当事者表示关切和理解，但在态度和举止上却并不给予专心的注意或体贴；,危机干预主要应用三类技术,避免给予过多的保证，尤其是随意“夸海口”，因为一个人的能力是有限的；避免应用专业性或技术性难懂的语言，多用通
23、俗易懂的言语交谈；具备必要的自信，利用可能的机会改善病人的自我内省和感知。,危机干预主要应用三类技术,2。心理支持技术：给予心理支持，而不是支持当事者的认知错误或行为，这类技术的应用旨在尽可能的解决目前的危机，使当事者的情绪得以稳定。可以应用暗示、保证、疏泄、环境改变、镇静的药物等方法，如果有必要，可考虑短期的住院治疗。,危机干预主要应用三类技术,有关指导、解释、说服主要应集中在放弃自杀的观念上，而不是对自杀原因的反复评价和解释。同时，在干预过程中须注意，不应带有教育的目的。心理教育虽说是心理医生的任务，但应是危机解除以后和康复过程中的工作重点。3干预技术亦称解决问题的技术（详细见后）,危机干
24、预技术的适应证,在心理危机阶段，求助者是较为开放的，很少是保守的。他们往往乐于且易于接受他人的干预和帮助甚至主动求助。因此，危机干预适用于人格稳定和面临暂时困境或挫折的人，以及家庭问题、婚姻问题、儿童问题、蓄意自伤、自杀或意外伤害等急诊情况。可以这样说，危机干预是无绝对的禁忌证。,危机干预技术的适应证,一般认为以下四类人是危机干预的首选：1目前的心理失平衡状态直接与某种特殊生活事件相关的人。2急性极度的焦虑、紧张、抑郁和失望等情绪反应或有自杀危险的人。3近期暂时性丧失解决或处理问题能力的人。4求助动机明确并有潜在改善能力。,危机应该思考和询问的问题,1）当前遇到的挫折或问题是什么？2）他或她为
25、什么此时此刻来寻求帮助？3）我能给予的帮助是什么？,危机干预技术,改变求助者的认知以前提，可以先采取以下方法：会谈：疏泄被压抑的情感；认识和理解危机发展的过程及与诱因的关系；学习问题的解决技巧和应对方式；帮助求助者建立新的社交天地，尤其是人际交往关系。同时鼓励他们积极面对现实和注意社会支持系统的作用。,危机干预技术,危机包含危险和机遇两层含义，如果它严重威胁到一个人的生活或其家庭，往往会产生自杀或精神崩溃的可能，这种危机就是危险的。,危机干预技术,如果一个人在危机阶段及时得到适当有效的治疗性干预或帮助，则往往不仅会防止危机的进一步发展，而且还可以帮助其学会新的应对技巧，使心理平衡恢复到甚至超过
26、危机前的功能水平。因此，也可以说危机是一种机遇或转折点。,危机干预的步骤,1、问题或危机的评估：危机干预工作人员在干预的初期，必须全面了解和评价当事者有关遭遇的诱因或事件，以及寻求心理帮助的动机，同时建立起良好的医患关系，取得对方的信任。,危机干预的步骤（评估）,需要明确目前存在的主要问题是什么?有何诱因?什么问题必须首先解决?然后再处理的问题是什么?是否需要家属和同事参与?有无严重的躯体疾病或损伤?必须评价自杀或自伤的危险性，如有严重的自杀或他杀倾向时，可考虑精神科门诊和住院治疗。,危机干预的步骤（计划）,2、制订干预计划：危机的解除必须有良好的计划，这样可以避免走弯路或减少不必要的意外发生
27、。要针对当时的具体问题，并适合当事者的功能水平和心理需要来制订干预计划，同时还要考虑到有关文化背景、社会生活习惯以及家庭环境等因素。危机干预的计划是限时、具体、实用和灵活可变的，并且有利于追踪随访，,危机干预的步骤(基本方法),3.解决问题的基本方法与技术:因为危机干预的主要目标之一是让当事者学会对付困难和挫折的一般性方法，这不但有助于渡过当前的危机，而且也有利于以后的适应。干预的基本方法为：,危机干预技术,主动、冷静和耐心倾听并热情关注；让他倾诉自己的内心感受，给予心理上支持；可以应用询问技术，询问他是否想自杀。提供疏泄机会，鼓励将自己的内心情感表达出来；认可他表露出的情感，建立同感，不要说
28、服他们改变自己的感受。要相信他说的话，当他说想自杀时，要认真对待。当他要你对他说想自杀事情保密时，你不要答应。,危机干预技术,解释和指导:创伤性应激事件使当事者情绪焦虑水平上升,并影响到日常生活。要解释危机的发展过程，使当事者理解目前的境遇、理解他人的情感，树立自信；让他相信我们的帮助能够缓解所面临的困境。生命是一个过程，总要经历风雨。,危机干预技术,提高信心:给予恢复健康的希望、给以肯定和支持，保持乐观的态度和心境；鼓励自助：培养兴趣、鼓励积极参与社交活动；注意社会支持系统的作用，多与家人、亲友、同事接触和联系，减少孤独和隔离。,危机干预步骤（解决和随访）,一般经过46周的危机干预，绝大多数
29、的危机当事者会渡过危机，情绪危机得到缓解，这时应该及时的中断干预性治疗，以减少依赖性。在结束阶段，应该注意强化学习新习得的应对技巧，鼓励当事者在今后面临或遭遇类似应激或挫折时，学会举一反三地应用解决问题的方式和原理来自己处理问题和危机，自己调整心理平衡，提高自我的心理适应和承受能力。,危机干预步骤（解决和随访）,归纳起来说，危机干预工作人员实际上是起到一根拐杖的作用，即帮助和支持那些心理失去平衡的人，一旦他们学会自我解决和处理问题的技能，就应该让他们“扔掉拐杖”自己独立面对生活，真正的走向人格的独立。,基本的危机干预技术,首先是让企图自杀的病人认识到自杀不过是一种解决问题的消极方法而已，并非目
30、的。a.交谈、疏泄被压抑的情感（如悲伤、抑郁、愤怒等）；b.认识和理解目前的危机或境遇是暂时的，不可能是持续终生的；c.学习问题解决技巧和心理应对方式；利用从干预中学会的知识和技巧，调节自我心理功能，而不是依赖医生。,Goldfhed理论,提出帮助面临逆遇的当事者学会解决问题是解除危机的一个较有效的办法，尤其是帮助他们按以下步骤进行思考和行动，常能取得较好效果：明确存在的困难和问题；提出各种可能的解决问题的方法；,Goldfhed理论,罗列并澄清各种可能方法的利弊及可行性；选择最可取的方法，并立即作出决定；考虑并计划具体的完成步骤或方案；付诸实践并验证结果；小结和评价问题解决的结果。,危机干预的工作人员的职能,危机干预工作人员的职能是：启发、引导、促进和鼓励，而不是提供现成的公式。帮助当事者正视危机；帮助当事者正视可能的应对和处理方式；帮助当事者获得新的信息和知识；可能的话，在日常生活中提供必要帮助；帮助当事者回避一些应激性境遇；避免给予不恰当的保证；督促当事者接受帮助和治疗。,危机干预技术的六步法,在整体的检查评估框架下积极的倾听和干预 危机干预的六步法：-确定问题-保证求助者安全-给予支持-提出并验证可变通的应对方式-制定计划-得到承诺,危机干预方式,热线电话处理心理危机 心理危机干预门诊 综合医院急诊服务综合医院会诊服务 建立处理心理危机的应急队伍,
