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1、心衰的规范化治疗,?,慢性心衰的治疗,?,急性心衰的治疗,2014,中国心力衰竭诊断和治疗指南,2016ESC,急慢性心力衰竭诊治指南,慢,性,心,衰,的,治,疗,中国心衰：高患病率，高再住院率，高死亡率,?判断心脏病的性质及程度,?判断心衰的程度,?判断液体潴留及其严重程度,?其他生理功能评价,?有无并发症及其严重程度,临床评估是治疗的前提和基础，,贯穿于心衰的诊断、治疗、预后评价。,慢性心衰患者的临床评估,慢性心衰患者的治疗评估,以前关注点都在生存,率方面,现在认识到,改善症状、提高生活,质量，减少住院率对,于患者和医疗系统都,是非常重要的,心衰治疗的金三角,针对心肌重构机制,（,RAAS
2、,和交感兴奋）,慢性心衰的治疗目标和推荐药物,慢性,HF-REF,（NYHA,-IV,级）药物处理流程,实施慢性,HF-REF,药物流程的具体建议,慢性心衰：限钠限水的观念更新,慢性,HF-REF,的药物治疗,金三角,?,12,适应证,1.,所有,EF,值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有,禁忌证,(类，,A,级,),。,2.,阶段,A,，即心衰高发危险人群,应该考虑用,ACEI,来预防,心衰（a类，,A,级）,3.,不能耐受,ACEI,的患者使用ARB(类，,A,级,),HF-REF,的药物治疗,ACEI/ARB,慢性,HF-REF,的药物治疗,-,ACEI/ARB,CMS,13,药物治
3、疗,-ACEI,?,适应证,:,所有,LVEF,下降的心衰,患者必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐受,(,类，,A,级,),。阶段,A,为心衰高发危险人群，应考虑用,ACEI,预防心衰,(,a,类，,A,级,),。,?,应用方法,:,从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，一般每隔,1,2,周剂量,倍增,1,次。,滴定剂量及过程需个体化。调整到合适剂量应终生维持使用，避免突,然撤药。应监测血压、血钾和肾功能，如果肌酐增高,30%,，应减量，如仍继续,升高，应停用。,?,不良反应：,常见有两类,:(1),与血管紧张素,(Ang,),抑制有关的,(2),与缓激肽积聚,有关的，如咳嗽和血管性水肿
4、。,慢性,HF-REF,常用的,ACEI,及其剂量,ACEI,药物治疗,-ARB,注：所列药物中坎地沙坦、缬沙坦和氯沙坦已有临床试验证实可降低心衰,患者病死率,ARB,药物治疗,-,受体阻滞剂,受体阻滞剂,受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂量或最大可耐受剂量。目标剂,量是在既往临床试验中采用，并证实有效的剂量。,起始剂量宜小，一,般为目标剂量的,1/8,，每隔,2,4,周剂量递增,1,次，滴定的剂量及过程,需个体化。,这样的用药方法是由受体阻滞剂治疗心衰发挥独特的生,物学效应所决定的。该种生物学效应往往需持续用药,2,3,个月才逐渐,产生，而初始用药主要产生的药理作用是抑制心肌收缩力，可能诱发,和
5、加重心衰，为避免这种不良影响，起始始剂量须小，递加剂量须慢。,适应证（,从,III/IV,及扩大到,II,级心功能,）,?所有,EF,35%,已用,ACEI/ARB,和受体阻滞剂，仍持续有症状(NYHA,-,级,),（,I,类，,A,级）。,?,AMI,后、,LVEF,40%,，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推荐使用（,I,类，,B,级）。,醛固酮受体拮抗剂,F,-REF,的治疗新进展醛固酮受体拮抗剂,?,19,利尿剂,?首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米,适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损,?噻嗪类,适用于有轻度液体潴留、伴有高血压,?袢利尿剂及噻嗪类常见不良反应：水电解质紊乱,?保钾利尿剂,
6、?,21,新型利尿剂,-,托伐普坦,?,作用机制,血管加压素,V,2,受体拮抗剂,?,特点：排水不排钠,?,适应症,常规利尿剂抵抗,低钠血症患者,顽固性水肿,有肾功能损害倾向,?,适应证（,a类，,B,级,）,已用利尿剂、,ACEI,（或,ARB,）、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗,剂，而仍持续有症状,LVEF,45%,伴有快速心室率的房颤患者尤为适合,?,应用方法,0.125-0.25mg/d,，老年或肾功能受损者剂量减半,已应用不宜轻易停用。,NYHA级不应用,地高辛,?,23,慢性心力衰竭的治疗新进展,窦房结受体抑制剂,-,伊伐布雷定,?,窦性心律的,HF-REF,患者,?,在使用了,ACE
7、I,（或,ARB,）、受体阻滞剂、醛固酮受,体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大耐受剂量,?,心率仍然,70,次,/,分,?,持续有症状（NYHA,-,级）,可加用伊伐布雷定（,IIa,类，,B,级）,血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（,ARNI,s,），,Sacubitril,/Valsartan,（沙库必曲,/,缬沙坦,LCZ696,）,?,该药物不仅是一种血管紧张素抑制剂，而且也能加强内源性利钠肽的,血管舒张作用,?,Sacubitril,可阻断威胁负责降低血压的,2,种多肽的作用机制，,Valsartan,则可改善血管舒张，刺激身体排泄钠和水。,?,PARADIGM-HF,研究。该研究发现，与
8、依那普利治疗相比，血管紧,张素受体,-,脑啡肽酶抑制剂,Entresto,可以更为有效地减少慢性心衰患,者不良终点事件发生率。,PARADIGM-HF,（试验结果）,?应用指征：,（,1,）症状性心衰，LVEF40%；,（,2,）BNP150pg/ml或,NT-,proBNP600pg/ml，,或近,12,月内因心衰住院、,BNP100pg/ml或,NT-,proBNP 400pg/ml,（,3,）能够耐受依那普利,10mg,bid,。,?注意事项：,（,1,）,ARNI,不应与,ACEI,合用,，也不建议在,ACEI,最后一剂,36,小时,之内使用（，,B,）；,（,2,）有血管性水肿病史的
9、患者不应使用,ARNI,（，,C,）；,（,3,）,ARNI,使用中应注意避免低血压；,（,4,）目前,ARNI,有三种已核定的剂量，之一还未经,PARADIGM,试验检,验（,24/26mg,）；,（,5,）推荐剂量,49/51mg bid,，目标剂量,97/103mg,bid,。,?应用说明：,（,1,）其获得推荐是基于,PARADIGM,试验证据；,（,2,）用于伴有症状的射血分数减低的适宜慢性心衰患者,（NYHA/），血压正常而且耐受,ACEI,或,ARB,合理剂量（，,B,）,（,3,）目前缺如,ARB,和,ARNI,头对头比较研究,2016ESC,指南,慢性有症状,HF-REF,不
10、推荐药物,慢性,HF-REF,（NYHA,-IV,级）非药物处理流程,CRT,的适应证,LVEF,35%+,(NYHA,-,a),?,LBBB,且,QRS,150ms,（,I,，,A,）。,?,LBBB,且,150ms,QRS,130ms,（a，,B,）。,?,非,LBBB,但,QRS,150ms,（a，,A,）,?,常规起搏指针，预计心室起搏,40%,（a，,C),LVEF,35%+,NYHA II,级,?,LBBB,且,QRS,150ms,（,I,，,A,）。,?,LBBB,且,150ms,QRS,130ms,（a，,B,）。,LVEF,35%+,房颤,需尽可能保证双室起搏（,IIa,），
11、如达不到,90%,以上的双室起,搏，可以考虑消融房室结。,扩大到,II,级,+,严格的限定,?,33,植入式心脏转复除颤器（,ICD,）,适应证：,?二级预防,：曾有心脏停搏、心室颤动，或室性心动过速伴,血流动力学不稳定,(类，,A,级,),。,?一级预防,：,缺血性心脏病：,MI,后至少,40,天，LVEF35%,NYHA 或级（类，,A,级）,非缺血性心肌病：LVEF35%，,NYHA 或级（类，,B,级）,?,34,?积极控制血压,收缩压,130/80mmHg,（类，,A,级）,优选受体阻滞剂、,ACEI,或,ARB,。,?应用利尿剂：消除液体潴留和水肿(类，,C,级,),?治疗基础疾病
12、和合并症：控制慢性房颤的心室率(C),?改善心肌缺血：应考虑冠脉血运重建术（a类，,C,级）,治疗是主要针对症状、并存疾病及危险因素的综合性治疗,射血分数保留性心衰的治疗,急,性,心,衰,的,治,疗,36,急性心衰患者的初始管理,CMS,37,AMI,的,Killip,法分级,急性左心衰严重程度分级,Killip,法主要用于,AMI,患者，根据临床和,血液动力学状态分级。,CMS,38,急性心衰的,Forrester,法分级,Forrester,法适用于监护病房，及有血液动力学监测条,件的病房、手术室。,CMS,39,急性心衰的临床程度床边分级,临床程度床边分级主要根据末稍循环的观察和肺部听,
13、诊，无需特殊的监测条件，适用于一般的门诊和住院,患者。,急性心衰患者的处理流程,2014,中国指南,2016ESC,指南,CMS,42,一般处理,1,、体位：卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低,心脏前负荷。,2,、吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难明显，尤其指端血氧,饱和度,90%,的患者。无低氧血症的患者不应常规应用。,3,、出入量管理：肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格,限制饮水量和静脉输液速度。,CMS,43,药物治疗,1,、基础治疗：,阿片类药物,，如吗啡，可减少急性肺水肿,患者焦虑和呼吸困难引起的痛苦,(,a,类，,C,级,),。应密切观察,疗效和呼吸抑制的不良反应。伴明显和持
14、续低血压、休克、意,识障碍、,COPD,等患者禁忌使用。,洋地黄类,能轻度增加心输出,量、降低左心室充盈压和改善症状,(,a,类，,C,级,),。伴快速心室,率房颤患者可应用毛花甙,C 0.2,0.4 mg,缓慢静脉注射，,2,4h,后可再用,0.2 mg,。,CMS,44,2,、利尿剂（类，,B,级）,（,1,）襻利尿剂应用指征和作用机制：适用于急性心,衰伴肺循环和,(,或,),体循环明显淤血以及容量负荷过重的患,者。短时间里可迅速降低容量负荷，临床上应用十分普,遍，但尚无评估疗效的大样本随机对照试验。,（,2,）襻利尿剂种类和用法：常用呋塞米，先静脉注,射,20,40 mg,，继以静脉滴注
15、,5,40 mg/h,，总剂量在,起初,6h,不超过,80 mg,，起初,24 h,不超过,160 mg,。亦可,应用托拉塞米,10,20 mg,静脉注射。,CMS,45,（,3,）,托伐普坦,：推荐用于充血性心衰、常规利尿剂,治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者，,可显著改善充血相关症状，且无明显短期和长期不良反,应。,（,4,）利尿剂反应不佳或,利尿剂抵抗,：,增加利尿剂剂量,静脉推注联合持续静脉滴注,2,种及以上利尿剂联合使用,应用增加肾血流的药物,:,小剂量多巴胺或,rhBNP,改,善利尿效果和肾功能、提高肾灌注（,b类，,B,级）。,纠正低氧，酸中毒，低钠、低钾等，尤其注意
16、纠,正低血容量。,CMS,46,3,、血管扩张药物,（,1,）应用指征：用于急性心衰早期阶段。收缩压水平,是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压,90 mmHg,，,禁止使用，可能增加急性心衰患者的病死率。此外，,HF-,PEF,患者因对容量更加敏感，使用血管扩张剂应小心。,（,2,）主要作用机制：降低左、右心室充盈压和全身血,管阻力，降低收缩压，从而减轻心脏负荷。,CMS,47,（,3,）药物种类和用法：主要有,硝酸酯类、硝普钠及,萘西立肽,(,重组人,BNP),等，不推荐应用,CCB,。血管扩张剂,应用过程中要密切监测血压，根据血压调整合适的维持,剂量。,BNP,的产生,的产生,Pre-P
17、ro-BNP,1-134,（前脑利钠肽）,26-,氨基信号序列,Pro-BNP,1-108,（脑利钠肽原）,NT-proBNP,1-76,BNP,77-108,室壁张力增加,有生理活性,无生理活性,48,脑利钠肽（,BNP,）主要由心室合成，是心衰时神经内分泌系统中一种重要,的扩血管激素，随心室容量扩增及压力负荷反应而分泌。,心功能不全与,BNP,心功能不全代偿期,?,SNS/RAAS,过度激活与,钠尿肽系统相对或,绝对减弱，两大系统的失衡程度与心衰程度,呈平行变化。,?,BNP,爆发式合成，迅速被诱导表达，外周,清除受体下调；,?心脏泵血功能下降，缩血管神经激素系统,激活，心室充盈压升高，进
18、一步刺激心肌细,胞合成释放,BNP,。,?,BNP,可与缩血管神经激素系统形成对抗性,调节，,BNP,分泌增加,可抵抗或延缓体循环和,肾血管收缩及其所引起的心脏前负荷增加和,肾脏钠潴留。制衡过度应激反应，保护心脏。,缩血管,-,抗利钠系,统,扩血管,-,利尿钠系,统,BNP,利钠肽,去甲肾上腺素,心功能代偿期,49,心衰失代偿期,?,BNP,分泌虽被上调，但与机体过度,应激反应相比，仍然存在严重的绝对,或相对不足，难以代偿急剧恶化的血,流动力学状态,?随着对,BNP,研究的深入，人们开始,利用增加,BNP,浓度，发挥其生理活性,作用来治疗心力衰竭。,BNP,利钠肽,缩血管,-,抗利钠系,统,扩
19、血管,-,利尿钠系,统,血管紧张素,II,醛固酮,内皮素,加压素,去甲肾上腺素,心力衰竭,-BNP,相对,/,绝对不足,50,重组人脑利钠肽,rhBNP,?,DNA,基因重组技术、大肠杆菌为生产菌种制成的冻干粉针,剂,?,32,个氨基酸,?,分子量：,3464 Da,?,与内源性脑利钠肽具有相同的氨基酸排序、空间结构和生物,活性，因此具有相同的作用机制。,D,R,I,M,K,R,G,S,S,S,S,G,L,G,F,C,C,S,S,G,S,G,Q,V,M,K,V,L,R,R,H,K,P,S,CMS,52,VMAC,，,PROACTION,以及国内的一项期临床研究,表明，该药的应用可以带来临床和血
20、液动力学的改善，,推荐用于急性失代偿性心衰。,ASCEND-HF,研究表明，该,药在急性心衰患者中应用安全。,应用方法：先给予负荷剂量,1.5,2 g/mg静脉缓慢,推注，继以0.01 gkg,-,1min,-1,静脉滴注；也可不用负,荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般,3d,。,CMS,53,4.,正性肌力药物,（,1,）应用指征和作用机制：适用于,低心排血量综,合征,，如伴症状性低血压,(85 mmHg)或,CO,降低伴,循环淤血患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重,要脏器血液供应。,（,2,）药物种类和用法,:,多巴胺,(a类，,C,级,),：小剂,量,(,3gkg,-,1min,-1)
21、,可选择性扩张肾动脉、促进利,尿；大剂量,(,5gkg,-,1min,-1),有正性肌力作用和血,管收缩作用。可引起低,氧血症，应监测,SaO,2,必要时给,氧。,CMS,54,多巴酚丁胺,(a类，,C,级,),：短期应用可增加心输出,量，改善外周灌注，缓解症状。对于重症心衰患者，连,续静脉应用会增加死亡风险。常见不良反应有心律失常、,心动过速，偶尔可因加重心肌缺血而出现胸痛。且不宜,与受体阻滞剂同时使用。,磷酸二酯酶抑制剂,(b类，,C,级,),：主要为米力农，,首剂,25,75 g/kg静脉注射,(,10min),，继以,0.375,0.750gkg,-,1min,-1,静脉滴注。常见不良
22、反应有低血,压和心律失常，,OPTIME-CHF,研究表明米力农可能增加,不良反应事件和病死率,CMS,55,左西孟旦,(a类，,B,级,),：钙增敏剂，通过结合于心肌细,胞上的,TnC,促进心肌收缩，还通过介导,ATP,敏感的钾通道而,发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。,用法：首剂12 g/kg静脉注射,(,10min),，继以,0.1gkg,-,1min,-1,静脉滴注，可酌情减半或加倍。应用时,需监测血压和心电图，避免血压过低和心律失常的发生。,非,药,物,治,疗,1.IABP,2.,机械通气,3.,血液净化治疗,4.,心室机械辅助装置,规,范,让,治,疗,尽,可,能,完,美,
