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1、1,吞咽障碍的评定和治疗,1,2,主要讲述内容,-,评定,?,吞咽相关的解剖,?,吞咽障碍的定义,?,吞咽障碍的病因,?,吞咽障碍评定的意义,?,吞咽障碍评定的方法,2,3,主要讲述内容治疗,?,吞咽训练的意义、介入时间,?,基础训练（间接训练）,?,摄食训练（直接训练）,?,综合治疗策略,3,4,吞咽相关的解剖,4,5,摄食,-,吞咽阶段,?,对食物的认识,?,进食,?,咀嚼及食块形成,?,食物入咽,?,食块通过咽部,?,食块同过食道,6,7,吞咽障碍的定义,?,吞咽障碍是指由多种原因引起的，,由于摄食吞咽过程中一个或多个,阶段受损而导致吞咽困难的一组临,床综合征。,7,8,吞咽障碍的病因,
2、?,各种影响正常吞咽生理的因素均可导,致吞咽障碍,?,吞咽障碍是脑卒中患者最常见的并发,症,8,9,吞咽障碍的评定意义,?,筛查是否存在吞咽障碍；,?,明确吞咽障碍的病因和解剖生理变,化；,?,确定有无误咽的危险；,?,确定是否需要改变提供营养的手段；,?,为吞咽障碍治疗提供依据。,9,10,评定方法：摄食吞咽过程评价,?,先行期（对食物的认识）,：意识状态、脑,高级功能障碍、食欲。,?,准备期（进食和咀嚼,/,食块形成）,：牙齿状,态、口部开合、口唇闭锁、食物从口中洒,落、舌部运动、下颌、咀嚼运动、进食方,式、有无流涎变化,。,10,11,评定方法：摄食吞咽过程评价,?,口腔期,：口腔内知觉
3、、味觉、吞送、口腔,内残留；,?,咽部期,：喉部运动、噎食、咽部不适感、,咽部残留感、声音变化、痰量有无增加；,?,食管期,：胸口憋闷、吞入食物逆流。,11,12,?,A.,“,反复唾液吞咽测试,”：被检查者采取,坐位，或放松卧位。检查者将手指放在,被检查者的喉结及舌骨处，让其尽量快,速反复吞咽，观察,30 s,内喉结及舌骨随着,吞咽运动越过手指，向前上方移动再复,位的次数。当被检查者口腔干燥无法吞,咽时，可在舌面上注入约,1ml,水后再让其,吞咽。高龄患者做,3,次即可。,评定方法：吞咽功能评价,12,13,评定方法：吞咽功能评价,?,对于患有意识障碍、高级脑功能障碍,而不能听指令的患者，这
4、种测试施行,有困难。这时可在口腔和咽部做冷按,摩，观察吞咽情形和吞咽发生所需时,间。,13,14,评定方法：吞咽功能评价,?,判断：食指水平置于甲状软骨和舌骨,之间，甲状软骨越过手指即为吞咽顺,利越过。若无为有吞咽障碍。,14,15,?,B.,“,饮水试验,”（洼田氏）：让患者,喝,1,2,勺水，如无问题，瞩患者取坐,位，将,30ml,温水递给患者，让其“像,平常一样喝下”，记录饮水情况。,评定方法：吞咽功能评价,15,16,评定方法：其它相关评价,?,基础疾病、身体状态、引起吞咽障碍,的食物性状、吞咽所需时间、一次摄,食量、吞咽体位、帮助吞咽的方法、,残留物去除法的有效性、吞咽疲劳、,环境、
5、帮助者的问题等。,16,17,器械性检查,?,录像吞咽造影、,?,内窥镜（电视）、,?,超声波、,?,吞咽压检查,?,体表肌电,17,18,录像吞咽造影,?,指用,X,线录像或连续多次摄片，记录咽,和食管在吞咽活动时的情况。,?,将钡剂调成流质或半流质，在坐位及,30,60,度半坐位对患者进行吞咽检查。,18,19,正常咽部吞咽过程示意,.,咽腔周围组织为灰色，气道空间为白色，钡剂为黑色,.,A.,钡剂自口内通过咽峡入咽，注意软腭升向后上,(,上直箭,),，与,Pasivant,靠垫,(,后,横箭,),紧靠，并示喉室,(,下直箭,),、舌骨,(,前横箭,),的位置,.B.,钡剂被舌及咽缩肌挤压
6、,经过咽腔，注意会厌,(,箭头,),倾斜，喉向上升,.C.,钡剂在咽肌蠕动,(,箭,),推压下，经,下倾掩盖喉前庭的会厌的上面进入环咽段,.D.,钡剂通过环咽段进入食管,(,仿自,19,20,吞咽障碍的治疗,20,21,常见的吞咽障碍,?,脑卒中的球麻痹和假性球麻痹引起的吞咽障碍。,?,球麻痹,：延髓运动神经核或颅神经损伤，下运,动神经原损伤。吞咽障碍症状重于构音障碍，,咽反射消失或很弱，舌肌萎缩或有肌束震颤。,代偿能力差，康复效果差。,?,假性球麻痹,：双侧皮质延髓束损伤，上运动神,经原损伤，支配吞咽肌肉的下运动神经原未受,损。构音障碍重于吞咽障碍，咽反射存在（延,缓、不协调），代偿能力强，
7、康复效果较好。,21,22,吞咽训练的意义,?,可防止吞咽相关肌群发生废用性萎缩，,?,加强口唇、舌和咀嚼肌的运动，,?,提高吞咽反射的灵活性,，,?,改善摄食和吞咽能力，,?,减少吸入性肺炎、窒息、脱水、营养不,良等并发症,?,增强患者自我生存的能力，提高生活质,量，减少社会、,家庭的精神和经济负担。,22,23,吞咽训练介入时间,?,吞咽障碍病人，如意识清楚，生命体征稳,定，没有重度心肺合并症，呼吸平稳，痰,不多，无发热，血压稳定，能听从吞咽训,练的指示，便可以进行吞咽训练。,23,24,基础训练（间接训练）,?,基础训练是针对那些与摄食吞咽活动有,关的器官进行功能训练。（摄食训练则是,实
8、际进食的直接训练）。用于脑卒中急性,期或中、重度吞咽障碍患者进食训练前的,预备训练。,24,25,基础训练（间接训练）,?,舌部运动,?,先进行舌肌按摩。再嘱患者张口，将舌,头向前伸出，然后做左右运动摆向口角，,再用舌尖舔下唇后转舔上唇，按压硬腭,部、上下牙龈。每次运动,20,次。然后将,舌缩回，若患者不能自动进行舌运动时，,护士可用压舌板或匙在舌部按摩，或嘱,患者将舌伸出时用纱布轻轻把舌向外牵,拉，然后进行上下左右运动。分别于早、,中、晚饭前进行，每次,5min,。,25,26,基础训练（间接训练）,?,咬肌运动,?,肌力低下可对咬肌进行振动或轻拍。主,动或被动地活动患者下颌，作咀嚼动作，,
9、空咀嚼或嚼口香糖。每天反复练习,3,次。,最大限度地做咬合动作,反复训练,5,10,次。对咬肌紧张的可进行牵伸疗法。,26,27,基础训练（间接训练）,?,颊部、轮匝肌运动,?,嘱患者轻张口后闭上，使双颊部充满气体、鼓,起腮，随呼气轻轻吐出。也可将患者手戴上胶,套或用奶瓶奶嘴，作吮吸动作，以收缩颊部及,轮匝肌肉运动，体验吸吮的感觉。每日,2,次，,每次反复作,5,10,次。也可让患者口含（不咬）,压舌板或系线的大扣子，治疗师往外拔，患者,尽量使之不被拔出。,?,27,28,基础训练（间接训练）,?,喉抬高训练,?,病人把手指置于训练者的甲状软骨的上缘，在训练者吞咽,时，感觉它的向上运动。然后让
10、病人照镜子，将自己的手,指置于甲状软骨上，模仿动作,20,次，以上动作每日,2,次。,治疗者也可手置于甲状软骨下方推住喉部并固定，让患者,感受喉部上抬。,28,29,基础训练（间接训练）,?,当病人掌握了吸吮和喉抬高训练技能后，,指导病人在吸吮后立即喉抬高。这两个,动作的协调一致，就可产生吞咽动作。,29,30,基础训练（间接训练）,?,咽部冷刺激与空吞咽,?,用冰冻的棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后,壁，然后嘱患者做空吞咽动作。每日,3,次。,?,寒冷刺激，能有效地强化吞咽反射，,促进吞咽力度。,?,30,31,基础训练（间接训练）,?,皮肤摩擦促进吞咽,?,用手指上下摩擦甲状软骨至下
11、颌下方的,皮肤，可引起下颌的上下运动和舌部的,前后运动，继而引发吞咽。可用于口中,含有食物却不能吞咽运动的患者。,31,32,基础训练（间接训练）,?,发音训练,?,病人张口发“,a,”,音，并向两侧运动发“,yi,”,音，然后再发“,wu,”,音，也可嘱患者缩,唇然后发“,hu,”,音，像吹蜡烛、吹哨动作。,每次每音发,5,次。进一步让患者发“你、,我、他”简单音。然后唱一段熟悉的歌,曲，鼓励他们自然地大声唱。通过张闭,口动作，声门开闭来促进口唇肌肉运动,和声门的闭锁功能,。,32,33,基础训练（间接训练）,?,屏气发声运动,?,患者坐在椅子上，双手支撑椅面做推压运,动，屏气，然后突然松手
12、，呼气发声。,?,屏气，此时胸廓固定、声门紧闭；然后，,突然松手，声门大开、呼气发声。此运动,不仅可以训练声门的闭锁功能、强化软腭,的肌力而且有助于除去残留在咽部的食物。,33,34,摄食训练（直接训练）,?,首先注意进食前应嘱患者放松精神，保,持轻松、愉快情绪,15,30min,。选择适于,患者进食的体位，食物的形态及进食的,一口量，进食前后须认真清洁口腔。同,时注意综合训练，目的是促进摄取足够,营养，使患者具备足够的体力，逐步恢,复自行进食能力。,34,35,进食时的最佳体位,?,适用于患者的体位并非完全一致，在实际操作,中应因人而异，予以调整。,?,对卧床患者，一般取躯干呈,30,度仰卧
13、位，头部,前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，护士位于患者健,侧，食物不易从口中漏出，利于食物向舌部运,送，减少逆流和误咽。,?,对能下床者，取坐直头稍前屈位，身体亦可倾,向健侧,30,，使舌骨肌的张力增高,喉上抬,食,物容易进入食道。如果头部能转向瘫痪侧,80,，,此时健侧咽部扩大，便于食物进入，以防止误,咽。,35,36,进食时的最佳体位,36,37,进食时的最佳体位,37,38,摄食一口量,?,即适于吞咽的每次摄食入口量，先以,3-4ml,开始,（半勺），然后酌情增加至,1,勺大小为宜。,38,39,清除残留物的吞咽方式,?,空吞咽与交互吞咽,。,?,当咽部已有食物残留时，如继续进食，则残留积,累
14、增多，容易引起误咽。因此，每次进食吞咽后，,应反复作几次,空吞咽,，使食块全部咽下，然后再,进食。亦可每次进食吞咽后饮极少量水,(1ml,2ml),，这样既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达,到除去咽部残留食物的目的，称为“,交互吞咽,”。,39,40,清除残留物的吞咽方式,?,侧方吞咽,。,?,咽部两侧的梨状隐窝是最容易残留食物的地方，,让病人下颏分别左、右转，做侧方吞咽，可除去,隐窝内的残留食物。,?,点头样吞咽,。会厌谷是另一处容易残留食物的,部位，当颈部后屈时会厌谷变得狭小，残留食物,可被挤出，继之，颈部尽量前屈，形似点头，同,时做空吞咽动作，便可去除残留食物。,?,40,41,清除残留物
15、的吞咽方式,41,42,其他技巧的应用,?,憋气吞咽咳嗽,：在吞咽前嘱患者吸足,气，憋住气，吞咽时保持住，使声带闭合,封闭喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽一下，将,肺中气体排出，以喷出残留在咽后部的食,物残渣。可再做一次空吞咽。,42,43,其他技巧的应用,?,有的患者进食时不张嘴，这时要,从牙缝中,倒入一匙水,，刺激其张口，一旦开始，就,要一口接一口的给予，中间不能间断，间,断了患者又不张口。,?,对舌肌运动麻痹致搅拌失灵，不能将食物,向咽部推动，但吞咽反射仍保留，可,将食,团送至患者舌根部,，随之用匙轻压舌部一,下，引起吞咽反射将食物咽下。嘱病人注,意力要全部集中于吞咽，而不是咀嚼,。,43,44
16、,其他技巧的应用,?,面瘫的患者食物易从患侧口角掉出来或潴,留在患侧的颊部，应让患者健侧手持匙，,把食团放在口腔健侧，护士或患者自己用,手托下颌,，使口唇合拢，并让患者充分咀,嚼，体会味道，舌稍缩回附着上腭，有助,于进行咽下运动。,?,流涎对策,：冷按摩颈部唾液腺，一日,3,次，,一次约,10,分钟，以麻痹侧为主，直至皮肤,稍发红,。,44,45,其他技巧的应用,?,每咽下一口应,清理口腔一次,。在协助患,者进食过程中，可适当给患者喝一口白,开水（一般不用吸管，以免液体误入气,管）。,?,如果患者出现疲乏或失去兴趣，应停下,休息或者采用,少食多餐,的方法来解决。,?,如出现误吸，应及时用,吸引器,将口内及,咽部食物吸出。或用手按住腹部可咳出,来，并适当休息。,45,46,提倡综合训练,?,肌力训练、,?,排痰法的指导、,?,上肢的功能训练、,?,辅助具的选择与使用、,?,食物的调配、,?,进食前后口腔卫生的保持、,?,助手的协助与监护方法等。,46,47,成功的吞咽治疗,?,康复小组紧密合作，积极、细致、耐,心地进行患者摄食吞咽障碍的评价,和综合治疗，是改善患者摄食吞咽,能力的保证！,47,48,48,
