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1、术后镇痛管理进展中国医科大学第一医院吕 黄 伟,内 容,术后疼痛概述及管理现状国内外术后镇痛临床实践术后镇痛的常用方法术后疼痛的常用镇痛药物具体方案的选择,内 容,术后疼痛概述及管理现状国内外术后镇痛临床实践术后镇痛的常用方法术后疼痛的常用镇痛药物具体方案的选择,国外研究显示：术后患者普遍存在疼痛,86的患者术后住院期间存在疼痛，其中中、重度疼痛占901,术后住院期间疼痛患者比例(),Apfelbaum JL,etc.Anesth Analg.2003;97(2):534-40.,术后疼痛控制总体不足：继续在痛,荷兰学者对1490例住院患者的调查发现，即使采取了一定的镇痛措施，仍有41%的患者
2、在手术当日存在中度至重度疼痛，14%的患者在术后第4天疼痛仍未缓解。,患者比例(%),Sommer M,et al.Eur J Anaesthesiol.2008;25(4):267-274.,国内调查研究发现，86.5%患者术后发生中重度疼痛（骨科手术）,该研究涉及北京40所医院，共1131例骨科手术患者。其中关节类手术188例，创伤类736例，脊柱类185例，肿瘤类22例；术后出现重度疼痛468例，中度疼痛510例，轻度疼痛109例，无痛44例。,王志强,等.山西医科大学学报.2012;43(10):798-802.,患者比例(%),无痛：VAS 0分轻度疼痛：VAS 1-3分中度疼痛：V
3、AS 4-6分重度疼痛：VAS 7-10分,86.6%,术后镇痛不足的主要原因,止痛药：哌替啶，吗啡，可待因，曲马多,止痛方法：口服，肌肉，静脉 硬膜外镇痛-1980(中国)PCIA,PCEA 1994(中国)局部浸润，神经阻滞-2010(中国),止痛理念：无痛医院-1990(中国)APS-2000(中国)围手术期患者之家(2012，美国),ERAS-1997(丹麦)，2010(中国),2003-2008-2012,患者术后镇痛不足原因,71%患者出院后仍存在疼痛1,人员培训,政 策,费用问题,观念误区2,1.Jeffrey L.etc.Anesth Analg 2003;97:534 40.
4、2.Lohman et al.BMC Medicine.2010;8:8,只有“小”手术，没有“小”镇痛,Lohman et al.BMC Medicine.2010;8:8.,解除疼痛是患者的基本权利！,内 容,术后疼痛概述及管理现状国内外术后镇痛临床实践术后镇痛的常用方法术后疼痛的常用镇痛药物具体方案的选择,术后镇痛方案的进展,肌肉或静脉单次注射,静脉或硬膜外持续注射,多模式镇痛和超前镇痛,术后镇痛模式的进展,单纯的镇痛,急性疼痛管理小组（Acute Pain Service）,促进手术康复综合方案（The Enhanced Recovery After Surgery）,术后镇痛药物的进
5、展,强阿片类药物,弱阿片类药物或非阿片类药物,NSIADs等和阿片类药物超前镇痛,术后镇痛的常用方法,全身给药,局部给药,病人自控镇痛,口服给药肌肉注射给药静脉注射给药,局部浸润外周神经阻滞硬脊膜外腔给药,PCIA PCEA PCSAPCNA,多模式镇痛,镇痛药物的联合应用镇痛方法的联合应用,中华医学会麻醉学分会.成人手术后疼痛处理专家共识.临床麻醉学杂志.2010;26(3)190-196.,病人自控镇痛(PCA),术后镇痛最常用和最理想的方法,PCA适用于手术后中到重度疼痛,起效较快无镇痛盲区,血药浓度相对稳定,及时控制爆发痛,用药个体化满意度高,疗效与副作用比值大,中华医学会麻醉学分会.
6、成人手术后疼痛处理专家共识.临床麻醉学杂志.2010;26(3)190-196.,多模式镇痛,联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应/副作用比 临床上常在下列类型药物之间进行组合：对乙酰氨基酚、NSAIDs、曲马多和阿片类,镇痛药物的联合应用,中华医学会麻醉学分会.成人手术后疼痛处理专家共识.临床麻醉学杂志.2010;26(3)190-196.,内 容,术后疼痛概述及管理现状国内外术后镇痛临床实践术后镇痛的常用方法术后疼痛的常用镇痛药物具体方案的选择,常用的镇痛药物,阿片类药物对乙酰氨基酚和NSAIDs局部麻醉药
7、,阿片类药物是治疗中、重度疼痛的基石,中华医学会麻醉学分会.成人手术后疼痛处理专家共识.临床麻醉学杂志.2010;26(3)190-196.,最大镇痛作用,不产生严重 副作用,平衡,徐建国,等.疼痛药物治疗学.2007:82-122.黄宇光,等.疼痛治疗药.2008:50.3.舒芬太尼中文说明书.4.耿立成,等.医学综述.2012;18(23):4029-4031.5.地佐辛注射液中文说明书.6.Hill HF,et al.Anesth Analg.1991;72(3):330-336.7.Jones,et al.2013 Nurses Drug Handbook.2013:553.8.Dat
8、a on file.Study code:OXI1202.9.盐酸氢考酮注射液说明书,2013.10.Lenz H,et al.Anesth Analg.2009;109(4):1279-1283,药效学,对内脏痛，双重激动效果更优,盐酸羟考酮注射液,对内脏痛较单纯受体激动剂有更好的镇痛作用,镇痛作用无封顶效应,其他作用还包括抗焦虑、止咳、平滑肌作用,作用类似吗啡等纯阿片受体激动剂,徐建国,等.疼痛药物治疗学.2007;(1):119.,地佐辛,阿片类药物通过激动阿片受体而发挥镇痛效应。经典的阿片受体分为、三种。激动受体及受体主要产生脊髓镇痛、镇静和轻度的呼吸抑制。激动受体主要产生脊髓以上镇痛
9、，引起呼吸抑制、胃肠蠕动减少、恶心呕吐、心率减慢和药物依赖性。,具有 和/激动作用 保留强镇痛效果 避免成瘾性、呼吸抑制等典型阿片药副作用,内脏痛与受体激动剂,纳布啡,对内脏痛也有镇痛作用,不产生焦虑、焦虑作用(对受体无作用),作用类似吗啡等纯阿片受体激动剂,徐建国,等.疼痛药物治疗学.2007;(1):119.,不同阿片类药物的安全范围,欧洲术后疼痛处理临床实践2005：吗啡的使用及剂量推荐,Postoperative Pain Management Good Clinical Practice.2005.Available at:http:/polanest.webd.pl/pliki/v
10、aria/books/PostoperativePainManagement.pdf,澳大利亚/新西兰急性疼痛处理：科学证据2010,在术后监护病房，吗啡单次给药剂量为2mg或3mg，间隔时间为5min，无给药次数限制静脉PCA：吗啡的单次剂量一般为0.5mg，1mg或2mg；大部分患者给药0.5mg时不能达到充分镇痛，给予2mg时呼吸抑制的发生增加，因此最佳PCA单次剂量为1mg吗啡静脉PCA时的通常锁定时间为7-11min在成人患者，静脉PCA增加背景输注其呼吸抑制风险增加，因此不推荐背景输注作为常规使用,Acute pain management:scientific evidence,
11、3rd edition.2010.Available at:http:/www.anzca.edu.au/fpm/resources/books-and-publications.,中国成人术后疼痛处理专家共识2009：强阿片药物的PCIA推荐方案,中华医学会麻醉学分会.临床麻醉学杂志.2010;26(3)190-196.,羟考酮用法用量推荐,*将药液以0.9%生理盐水、5%葡萄糖或水稀释至1mg/ml,31,纳布啡推荐用法用量,南方医科大学珠江医院佛山市第一人民医院南京军区总医院,阿片类药物联合NSAIDs临床镇痛获益更多,安全,有效,多模式镇痛应用具体方案,PCA联合用药,内 容,术后疼痛概述及管理现状国内外术后镇痛临床实践术后镇痛的常用方法术后疼痛的常用镇痛药物具体方案的选择和时机,药物和技术的选择,专家共识推荐多模式镇痛,中国成人手术后疼痛处理专家共识（2009）,术后疼痛是临床最常见和最需要紧急处理的急性伤害性疼痛。如果不能及时充分治疗，可能导致诸多不良后果。然而，研究表明仍有相当多的患者术后疼痛没有得到充分控制。术后镇痛管理不断发展病人自控镇痛(PCA)是术后镇痛最常用和最理想的方法多模式镇痛是近年来提出的一种新的镇痛观念阿片类药物是治疗中、重度疼痛的基石；可以单独使用，或者与其他非阿片类镇痛药联用阿片类-有效 非阿片类-安全,小结与展望,感谢您的聆听！,
