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1、危重病人容量管理及电解质紊乱的治疗策略,ICU,第一部分：容量管理,容量管理即是人体水的管理。其实也就是解决有效循环容量的不足或容量过多，维持一个适度的水平。有效循环血容量：单位时间内通过心血管系统进行循环的血容量，不包括贮存于肝、脾和淋巴血窦中，或停滞于毛细血管中的血容量。正常人或普通患者（器官功能状态代偿状态）：容量管理相对简单，液体常作为药物输注的载体，或补充液体损失，供给生理需要；或减少机体过多的水负荷，减轻心肺负担及组织水肿。机体功能代偿，有自我调节能力，多一点或少一点也没那么生死攸关。可以根据体重变化、临床表现、体征、电解质浓度、血红蛋白浓度估算，不必要进行实时监测和评估。危重患者
2、：不同的病理生理状态，机体失代偿，容量管理必须精细化。既要保证组织微循环灌注，防治MODS，还要避免液体过负荷，心肺负担加重，MOF。所以要评估容量状态，容量反应性，微循环灌注。,水平衡失调,重症病人容量管理：,容量复苏三角重症患者容量管理原则：首先要判断患者组织灌注情况，对于组织灌注不良的患者需要评估容量状态和容量反应性，然后根据容量状态和容量反应性制定容量调整方案。,组织灌注,容量状态,容量反应性,组织灌注观察指标,容量复苏的目的：改善组织灌注。临床观察指标：血压、心率、呼吸、意识状态、肢体末端温度和色泽、尿量等监测指标：a.乳酸、中心静脉血氧饱和度、中心静脉-动脉二氧化碳分压差b.微循环
3、监测新技术：正交极化光谱成像、旁流视野成像、经皮氧分压和二氧化碳分压,我们医院ICU能开展的组织灌注监测指标：,充分利用血气分析高乳酸与预后相关,容量状态评估,容量状态是指患者的前负荷，代表有效循环血量。常用的容量状态判断包括临床评估、血流动力学评估（BP、CVP、肺动脉漂浮导管、PICCO）、超声评估等,1.临床评估-低血容量状态评估,低血容量状态评估（续）,2.血流动力学评估之BP-血压,无创：袖带听诊、振荡控制描记器。缺点：不能实时监测，不利于休克等重症患者。有创：动脉导管。实时监测，灵敏性高。BPCOSVR休克早期外周血管阻力升高，血压可以正常或升高。低血压是休克的重要临床表现，但低血
4、压并非都是休克。血压不能反映容量，但是有重要的提示作用，且简单易得。最新的脓毒性休克指南仍然推荐初始目标平均动脉压65mmHg。,血流动力学评估之-中心静脉压CVP,1962年，Wilson首先开展床边中心静脉压监测，是床旁有创血流动力学监测的开端。,中心静脉压,正常值6-12mmhg。反应右心室舒张末压。以往多认为是反应右心前负荷的压力指标。有效容量不足CVP降低，高容量状态CVP往往升高。2004-2008-2012的脓毒症及脓毒性休克指南，无一例外的将CVP达到8-12mmHg作为早期复苏目标的首要指标。测量值受很多因素影响：医护人员操作、体位、心率、心室顺应性、血管张力、肺循环压力、胸
5、腔内压力、呼吸机等（见图）。,CVP影响因素示意图,关于CVP最新观点,2016ssc指南，cvp不能单独用于指导液体复苏，故不再有维持CVP8-12mmHg）说法。高水平CVP是损害器官灌注的一个主要因素（器官血流驱动力MAP-CVP），CVP8mmHg，反而急性肾损伤发生率高。其绝对测量值不能作为评估心脏前负荷指标。在参考基线水平的基础上观察其动态变化有一定临床意义。,血流动力学评估之-PAWP肺动脉楔压,70年代肺动脉漂浮导管引入临床。反应左心室前负荷水平的指标。正常值5-15mmHg。90年代前血流动力学诊断的金标准。同CVP一样受多种因素影响。且临床研究发现采用肺动脉漂浮导管技术的患
6、者死亡率更高。操作复杂，风险大。极少应用。动态监测变化。,血流动力学之-PICCO,picco基本原理,经肺热稀释技术和脉搏波形轮廓分析技术的综合。目前已基本代替肺动脉导管用于重症患者血流动力学监测。优点：创伤小，中心静脉和动脉导管，无需肺动脉导管。连续实时监测。测定肺水。前负荷，后负荷指标。参数更明确，有治疗决策树。傻瓜检测仪。即便对于没有经验的医护人员也易于判断和理解。,picco监测指标意义,picco之治疗决策树,3.容量评估之-心脏超声可视化评估,容量评估之-心脏超声可视化评估,心脏超声可视化评估,容量评估之肺部超声,下腔静脉超声-估测右房压,下腔静脉超声,下腔静脉超声意义：根据下腔
7、静脉直径和呼吸变异性间接估计中心静脉压,下腔静脉呼吸变异性,下腔静脉如何反应容量,容量反应性：,1.容量负荷试验,通过快速补液的方法在不过多增加肺水肿风险的情况下来鉴别补充容量后是否能增加CO方法：5-10分钟内输注100-250ml，观察患者对容量负荷试验的反应性和耐受性。或根据CVP“2-5法则”和PAWP“3-7法则”判断容量反应性。反应性指标：1.有PAC或PICCO等血流动力学检测时，CO、SV在补液后较基线增加12%以上2.无血流动力学监测时，无法得到CO、SV，观察心率、血压、尿量、毛细血管充盈、肢端温度等临床表现是否改善,容量负荷试验,耐受性指标1.有cvp，pawp监测时，持
8、续升高不降提示耐受性差，补液后出现肺水肿风险高无CVP、pawp监测时，肺部啰音增加，BNP升高等也提示容量耐受性差,cvp2-5法则，pawp3-7法则,2.被动抬腿试验PLR,对预计心功能较差或未知患者心功能状态的危重病患者行容量负荷试验，担心患者发生肺水肿、心衰高风险时，可进行PLR来代替容量负荷试验。PLR特点：可逆性，可重复性，操作简单，不额外增加容量负荷，不受自主呼吸、心律失常等因素影响。不能监测sv时，可以观察心率、血压、尿量等变化。,3.心肺交互指标（svv、spv、ppv）,利用呼吸周期中吸气期和呼气期胸腔内压力变化引起的每搏量、收缩压、脉压变化判断容量反应性。正常人随呼吸变
9、化上述指标几乎无波动。而容量不足患者波动明显。,4.呼气末阻塞试验,机械通气患者，长按呼气末暂停键15s，消除胸腔内压力增加造成的静脉回流量减少，实际上相当于增加心室前负荷，相当于一种容量负荷试验。sv增加5%以上认为有容量反应性。,5.床旁超声,容量复苏流程,液体复苏时机？,脓毒症及脓毒性休克是急症，推荐复苏立即尽早开始。脓毒症诱导的低灌注，开始3h内至少30ml/Kg的晶体液。尚未控制出血的失血性休克，限制性或延迟性液体复苏。,选择何种液体复苏？,液体扩容效力,5%GS，体内代谢为二氧化碳和水，可自由通过细胞膜。扩容效力为1/12。500ml40ml。生理盐水、林格氏液，不能自由透过细胞膜
10、，但可通过血管间隙进行重分配。所输入液体总量的1/4留在血管内。500ml125ml。羟乙基淀粉，分子量大，不能自由通过血管间隙。500ml500ml，且持续时间长。白蛋白，正常情况下不能自由通过毛细血管间隙，但在创伤、手术、严重感染情况下，可发生毛细血管渗漏综合征。1g可挽留18ml水。10g白蛋白可起到200ml的扩容效力。,液体扩容效力怎么计算来的？-体液的分布（以成年男性为例）,细胞内液（ICF）占 40%,细胞外液（ECF）占 20%,血浆占体重的 5%（约4.5%，临床上按5%计算）,组织间液占体重的15%（IFV）,成人体液（占体重的60%）,到底该选用何种液体？,争论已结束,2
11、016脓毒症与脓毒性休克国际处理指南,推荐首选晶体液（强推荐，中等证据质量）当需要大量的晶体液时，额外使用白蛋白（弱推荐，低证据质量）不建议羟乙基淀粉进行血容量的补充（强推荐，高证据质量）和明胶相比，我们建议使用晶体液。（弱推荐，低证据质量）所以：我们手中液体复苏的武器：晶体液（生理盐水、平衡液），白蛋白。,液体复苏目标？,传统复苏的最终目标是心率、血压、尿量恢复正常。但在满足上述目标后,仍可发生低灌注,长时间的低灌注可导致MODS。目前很多研究对多种指标进行探讨,寻求判定复苏终点的最佳指标,包括CO和氧耗、CI4.5 ml/min/m2、DO2670 ml/min/m2、VO2166ml/m
12、in/m2、酸碱平衡、血乳酸值和特殊器官的监测等。显然,它们的作用和不足都是并存的,并不能完全作为复苏的最终目标。2001年Rivers教授提出早期目标指导性治疗（EGDT），使脓毒性休克28天死亡率由49.2%下降至33.3%,最近观点,Process研究Arise研究与通常的复苏治疗比较，EGDT并不能降低感染性休克患者死亡率。指标？1.平均动脉压65mmHg 2.乳酸恢复正常,到底该怎么做？,识别复苏的4个阶段：营救、优化、稳定和减退。,容量复苏四步法,第二部分：电解质紊乱,低钠血症高钠血症低钾血症高钾血症注意：正常人每日摄入钠需70-200mmol，相当于氯化钠4-12g。每日需钾约0
13、.4mmol/Kg，即钾3-4g，相当于氯化钾6-8g。,低钠血症的诊治,血尿酸,2014欧洲低钠血症临床实践指南推荐,2014指南,2014指南,2014指南,2014指南,2014,2014指南,高钠血症,高钠血症分度,高钠血症临床表现：,高钠血症防治：,钾代谢失常,临床表现,心电图改变,钾代谢紊乱紧急处理,钾代谢紊乱长期治疗,补钾量简单计算方法（以Kcl计算）,额外补充量+生理需要量（6g）轻度缺钾，血清钾3.0-3.5mmol/L，额外补充3g氯化钾，再加生理需要量6g。共计9g。中度缺钾，血清钾2.5-3.0mmol/L，额外补充6g氯化钾，再加生理需要量6g。共计12g。重度缺钾，血清钾2.0-2.5mmol/L，额外补充9g氯化钾，再加生理需要量6g。共计15g。记住3、6、9，再加生理需要量6g。,补钾浓度及速度？,教科书推荐静脉补钾浓度0.3%，即1000ml液体，可加3g氯化钾。1.5-3.0g/h（Kcl）。长期共识，雷区。原因是高浓度的钾离子可引起心脏骤停，常规静滴速度不能很快。但实际上引起心脏骤停的主要决定因素是单位时间内流经心脏钾离子浓度。故上述情况认识发生改变。,静脉补钾方法推荐：,静脉补钾方法推荐：（续）,
