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1、最新：连续性肾替代治疗容量评估与管理专家共识2024摘要近年来的研究表明，容量过负荷是合并急性肾损伤(acutekidneyinjury,AKI)、急性呼吸窘迫综合征或脓毒症的重症患者肾脏功能损害加重、肾功能恢复率降低和病死率增加的独立危险因素。容量过负荷对肾功能的损害可能与肾静脉高压、肾间质水肿有关，并最终导致肾血流量和肾小球滤过率下降。然而，通过利尿剂或连续性肾替代治疗(ContinUOUSrenalreplacementtherapy,CRRT)进行液体清除会增加患者血容量不足、血流动力学不稳定、组织器官灌注不足等风险。因此，CRRT期间对AKl患者进行准确的容量状态评估与管理至关重要。
2、中华医学会肾脏病学分会专家组基于循证医学证据及临床经验制定了CRRT容量评估与管理专家共识。专家组通过对此领域系统全面的文献检索、数据分析及专业讨论，构建了5个CRRT容量管理的专题：AKl患者容量失衡的病理生理学基础及危害、AKl患者容量管理策略、AKl患者容量状态及反应性评估、CRRT容量管理的分级与应用和CRRT容量管理目标制定与CRRT处方。该共识旨在规范临床操作，降低AKI患者容量失衡的发生率并改善其预后。关键词连续性肾替代疗法；急性肾损伤；血量；血浆容量；血容量不足；容量评估与管理；专家共识一、刖S连续性肾替代治疗(COntinUOUSrenalreplacementtherapy
3、,CRRT)是临床常用的血液净化技术，在重症急性肾损伤（acutekidneyinjury,AKI）、新型冠状病毒肺炎、脓毒症、重症急性胰腺炎、急性中毒等多种疾病治疗中发挥着关键作用。基于北京市30家医院3107例危重病患者临床资料的研究显示，若根据2012年改善全球肾脏病预后组织（KidneyDisease：ImprovingGlobalOutcomes,KDIGO）发布的诊断标准，北京地区危重症患者AKl发生率为51%口。重症AKI患者合并容量过负荷（fluidoverload,F0）的比例超过60虹2-3。早期及时充分的液体复苏能够补充血容量，保证肾灌注，减少AKl的发生，但FO可加重肾
4、脏负担，导致AKl的发生或加重，增加患者死亡风险L4-6J0CRRT作为急危重症患者治疗的重要手段目前已广泛应用于临床，但在操作与实施过程中仍有不同的认识，因此有必要形成共识，以规范临床操作，准确评估患者容量，维持血流动力学稳定，降低患者病死率。二、共识形成2020年5月中华医学会肾脏病学分会成立了CRRT容量评估与管理专家共识小组”。该专家组由肾脏内科及重症医学科的临床专家组成,通过多次网络会议讨论、问卷调查等形式，拟定了需要解决的重要临床问题，最终确定了“CRRT容量评估与管理共识”。该共识包括以下5方面内容：（1）AKl患者容量失衡的病理生理学基础及危害；（2）AKI患者容量管理策略；（
5、3）AKI患者容量状态及反应性评估；（4）CRRT容量管理的分级与应用；（5）CRRT容量管理目标制定与CRRT处方。每个专题由执笔专家负责查阅相关文献，结合自己的临床经验,收集共识条目，形成初稿，并经中华医学会肾脏病学分会专家组讨论、审定。共识推荐强度与等级参考了临床指南制定中推荐意见分级的评估、制定及评价（gradingofrecommendationsassessment,developmentandevaluation,GRADE）方法7。证据质量分为A、B、C、D（由高到低）4个级别（表1）,推荐意见分为强推荐、弱推荐或无推荐（表1）。图片三、AKI患者容量失衡的病理生理学基础及危害
6、AKI已成为我国巨大的医疗负担，2013年中国住院患者中AKI漏诊率高达74.2%,需要接受CRRT治疗的AKI患者只有59.3%得到救治，导致院内病死率显著增加8。因此，早期识别和预警AKl的发生，针对可逆病因进行及时干预是防治AKl的关键环节。水是人体最重要的组成部分，占体重的55%-60%o其中，细胞内液约占体重35%40%,细胞外液占20%（组织间液15%,血浆5%）。目前认为脓毒症和低血容量是诱发AKI的2个常见原因，其病理生理机制是机体容量的相对或绝对不足导致肾脏低灌注和缺氧，从而引起急性肾小管坏死和细胞损伤。AKl早期是可逆的，因此及时充分的液体复苏能够恢复有效循环容量和稀释肾毒
7、性物质，维持肾脏灌注压，避免缺血缺氧性损伤9-10。容量管理对重症AKl患者是一把“双刃剑”。当累积的体液量或体重增加超过基线体重10%时定义为FO,它可显著降低患者肾功能恢复率，延长机械辅助通气时间，增加住院时间和病死率；CRRT超滤过多或过快容易导致血容量不足，引起组织灌注不足，器官缺血缺氧9。另外，FO可以通过多种机制导致终末器官功能不全。其中，肾脏功能在FO的病理生理学方面起关键作用。AKI不仅影响液体和溶质清除，反过来也可因间质水肿和高中心静脉压(CentraIvenouspressure,CVP)加重AKI。较高的CVP,通过降低肺的淋巴引流，导致肺水肿，影响气体交换。2006年欧
8、洲急性患者脓毒症发生(SePSiSoccurrenceinacutelyillpatients,SOAP)研究纳入1177例脓毒症患者，发现脓毒性休克发生后72h内的累积容量平衡量与重症监护病房(intensivecareunit,ICU)病死率显著相关11。因此，FO发生是重症AKl患者启动CRRT治疗的时间窗。四、AKl患者CRRT治疗的容量管理(一)AKI患者CRRT容量管理策略1.CRRT治疗前首先评估患者容量状态及容量反应性；使用最少的补液量维持有效肾灌注和循环血容量，改善全身组织氧合，同时避免间质和组织水肿。2 .设定CRRT超滤目标量以达到容量平衡目标。3 .根据患者病情变化及时
9、调整治疗参数以达到每小时容量平衡的目标。4 .维持CRRT滤过分数25%-30%,根据患者血细胞比容调节置换液前后稀释比例，减少滤器中血液浓缩和血液蛋白-膜反应。(二)严重脓毒症合并AKl患者容量管理策略的理论基础Cordemans等12曾提出过“休克三次打击理论”学说，即发病6h以内，机体发生全身炎性反应综合征导致微循环障碍；发病2472h,全身多器官功能障碍综合征；发病72h后，如果患者休克状态未得到纠正，导致全身通透性增加综合征，临床多表现为组织器官严重水肿，严重时会发生肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征或急性肾小管坏死等。1 .微循环障碍期：发病6h以内，通过有创监测和常规监测指标，如
10、血管外肺水指数、血管渗漏指数、心输出量(CardiaCoutput,C0)每搏输出量(Strokevolume,SV)脉搏压变异度(pulsepressurevariation,PPV)CVP、平均动脉压(meanarterypressure,MAP)、中心静脉血氧饱和度(centralvenousoxygensaturation,SvcO2)肺动脉楔压(PUlnIonaryarterywedgepressure,PAWP)和尿量等评估患者容量状态及容量反应性。通过液体复苏，纠正患者容量失衡状态，使血流动力学指标稳定，维持组织供血、供氧。这一期间CRRT容量管理采用正平衡目标，纠正患者内环境紊
11、乱，清除炎症介质。2 .多器官功能障碍期：发病2472h,采取限制性液体治疗，达到维持患者容量出入平衡，保证患者体重增加不超过基线的10%o期间CRRT容量管理采用零平衡目标，维持患者内环境稳定，清除炎症介质，维持容量平衡。3 .组织器官水肿期:发病72h后,动态评估患者容量状态及反应性，逐步纠正患者F0。期间CRRT容量管理采用负平衡目标，逐步清除液体，维持血流动力学和内环境稳定，清除炎症介质。目前也有观点认为合并AKl的严重脓毒症患者容量管理可分为4个阶段：复苏阶段、优化阶段、稳定阶段和降阶梯阶段。本共识专家组认为，上述两观点均可有效指导临床，但值得注意的是每个阶段CRRT容量管理策略应根
12、据患者病情进行个性化制定，实现液体和溶质清除,维持患者血流动力学和内环境稳定。五、AKl患者容量状态及反应性评估推荐意见建议联合多项评估方法并动态测量重症AKl患者容量状态，提高容量反应性预测的准确度(IIB)o对容量反应性较差的AKI患者，建议制定适当的容量管理计划(IIB)。对血流动力学不稳定，液体复苏后仍保持较好容量反应性的AKI患者,可考虑使用血管活性药物，避免Fo发生(IIB)o(一)AKI患者容量状态评估AKl患者容量平衡监测的“5B”原则包括液体的平衡、血压、B型脑钠肽(Btypenatriureticpeptide,BNP)生物电矢量阻抗向量分Jf(bioelectricali
13、mpedancevectoranalysis,BIVA)血容量13。BIVA矢量阈值设为73.3%,当BNP改善但血清肌好升高,应减少CRRT超滤量；如果肾功能指标稳定但BNP未明显下降，则需要加强CRRT超滤脱水L13-141oAKI患者容量状态评估指标主要包括患者病史、临床症状及体征、尿量、生命体征和血流动力学监测指标等。少尿是AKl的主要诊断标准之一，在复苏早期，少尿提示低血容量及组织低灌注，而液体复苏后期的持续少尿，则提示AKI加重。CVP.MAP、PAWP是传统的AKI患者容量状态评估指标，目前研究关于AKI患者最佳的补液方案，尚无确切的结论。2001年RiVerS等15提出对感染性
14、休克患者进行早期目标导向治疗(earlygoal-directedtherapy,EGDT),通过6h内快速液体复苏使患者达到以下目标：CVP维持在812mmHg,MAP65mmHg,Svc0270%,血细胞比容230%,可以显著改善患者28d和60d预后。遗憾的是该研究没有观察对肾功能恢复的影响。后续大型的随机对照试验研究显示，早期积极的液体复苏并没有显著获益,感染性休克患者90d内病死率并无显著降低L16-17oBIVA是一种无创的容量状态评估方法，通过估计患者全身、细胞外和细胞内水分的分布情况，有望指导CRRT容量管理14,18。(一)AKI患者容量反应性评估在危重患者中，只有约50%的
15、患者对容量增加有反应19。由于AKl患者的异质性，液体复苏总量应根据患者的病情进行个性化调整，动态评估AKI患者容量状态和容量反应性，调整补液总量和速率，维持血流动力学稳定，避免出现F0。1 .传统的容量状态评估指标如CVP、MAP、PAWP和胸部X线片等,主要反映AKI患者静态心脏充盈压，但不能准确反映AKI患者的容量反应性9,20-23o因此在参考基线水平的基础上，动态评估传统容量指标的变化趋势对CRRT容量管理可能更有价值。2 .常见的评估患者容量反应性的动态有创监测指标包括SV和PPVo在一定时间内补充一定量的液体后，如果患者SV或PPV增加5%-15%或CO增加11%13%24,则表
16、明心功能位于Frank-Starling曲线的上升部分，认为患者具有较好的容量反应性25。3 .评估AKl患者容量反应性常见的无创技术：被动抬腿试验、呼气末阻塞(end-expiratoryocclusion,EEO)试验和心脏多普勒超声技术测量下腔静脉和上腔静脉直径变异度、每搏变异度(Strokevolumevariation,SVV)PPV大动脉峰流速的变异(ZWpeakX主动脉血流速度时间积分变异(4VTI)(1)被动抬腿试验通过将机体自身的血容量重新分布，使回心血量和CO增加，产生容量负荷试验效果，是预测患者容量反应性的最简单、最可靠的动态测试26。避免补液加重无容量反应性患者的心脏负
17、荷、肺水肿、呼吸窘迫综合征的风险。CaVallaro等22纳入9项研究共353例患者进行系统评价，发现被动抬腿试验诱导的CO预测容量反应性的平均阈值为17.7%,其灵敏度和特异度分别为O894和O914(AUC=O.95)。(2)SVV、PPV预测AKl患者容量反应性主要通过心-肺交互作用的原理，当胸腔内压随呼吸运动而发生周期性变化时，导致回心血量、CO发生周期性的变化，可采用心脏多普勒超声技术监测AKI患者CO及其替代指标随呼吸的变异程度来预测容量反应性。变异度越大，容量反应性越好，液体治疗越有利。Marik等24纳入29篇文献共685例患者的系统评价提示，PPV(AUC=O.94)和SvV
18、(AUC=O.84)预测机械通气(潮气量28mlkg)患者容量反应性的价值明显优于CVP(AUoo.62)；以PPV212.5%为平均阈值，预测容量反应性的灵敏度和特异度分别为。89和0.88；以SVV21L6%为平均阈值,预测容量反应性的灵敏度和特异度分别为0.82和0.86O4.微创的脉搏指示连续心输出量(PUISeindicatorContinouscadiacoutput,PICCO)监测技术是经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术的综合，是目前ICU常用的有创血流动力学监测技术之一,可用于指导CRRT容量管理27-28。六、CRRT容量管理的分级与应用推荐意见对血流动力学不稳定的患者，
19、建议使用CRRT,而非标准的间断性肾替代治疗(IIB)oFO会降低CRRT有效剂量，建议根据溶质清除效果增加处方剂量，至少6h评价一次CRRT达成剂量(11IC)o对于血流动力学不稳定的重症AKl患者，建议采用CRRT并实施三级水平的容量管理(IIB)o对于儿科重症AKI患者建议采用CRRT并实施三级水平的容量管理(11B)o(一)CRRT容量管理水平分级CRRT容量管理水平根据评估频率及工作强度分为三级29-30。1 .一级水平：最基本的容量管理水平，一般以624h作为1个时间单元,估计624h内应去除的液体量,然后计算和设定脱水速率。多适用于血流动力学稳定、可以耐受短时血容量波动的患者。2
20、 .二级水平：是较高级的容量管理水平，将总体容量控制目标均分到每小时，以此确定每小时CRRT净超滤率，再根据即时的液体输入量来调整CRRT脱水速率，以保证患者每小时都达到容量平衡，避免患者在整个CRRT过程中出现明显容量波动。该级别适用于病情较重,但血流动力学尚未失代偿的患者。3 .三级水平：该级别是对二级管理的扩展，需根据精确的血流动力学指标随时调整CRRT净超滤率，达到指定的血流动力学目标，维持有效器官灌注和循环血容量，改善全身组织氧合，同时缓慢纠正容量失衡，避免间质和组织水肿。该级别适用于严重的血流动力学不稳定的重症AKI患者。(二)CRRT超滤速度设定对于重症AKl患者，CRRT净超滤
21、速度的最佳阈值尚不清楚。一项观察性研究发现，CRRT净超滤率L75mlkg-1h-1显著增加患者病死率31-32。推荐对于血流动力学稳定的患者，初始CRRT净超滤率中位数为125(100,200)mlh;对于血流动力学不稳定的患者，初始CRRT净超滤率中位数为80(49,111)ml/h5。另一项已完成招募、计划纳入50例合并严重FO的重症AKl患者的临床研究(NCTO2458157),评价使用吹塞米或CRRT强制净超滤Imlkg-lh-l的安全性和可行性，观察随机分组后第5天患者容量平衡状态及不良反应发生率，结果显示吠塞米或CRRT强制净超滤对降低容量负荷有一定作用33。(三)CRRT容量管
22、理应用现状MUrUgan等5对80个国家ICU肾脏替代治疗的横断面调查研究显示，71.0%的ICU采用CRRT模式纠正AKI患者容量失衡，只有31.5%的ICU使用二级或三级水平的CRRT容量管理；CRRT过程中进行每小时容量平衡的医护人员比例为48%,北美和亚洲仅19%；美国和英国有51.0%的医护人员对患者每小时容量平衡进行评估，澳大利亚为40.5%,意大利为5.3%；与护士相比，医师对患者每小时容量平衡的评估频率更低(19.2%比66.9%,P0.OODo体外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenation,ECMO)治疗初始24-48h发生AKI的风险高达6
23、8%78%34。一项对65个国际ECMO团队的调查显示，22%ECMO治疗采用在线血液透析滤过器纠正患者容量失衡，而51%采用ECMO治疗联合CRRT进行容量管理35。推荐ECMO治疗患者一旦发生AKl或容量负荷增加，建议及早启动CRRT并采用三级水平容量管理，有助于缩短ECMO持续时间和IeU住院时间，改善患者预后L36-371o虽然三级水平的CRRT容量管理能更好维持患者血流动力学稳定，有利于改善患者预后，但由于其操作难度高，对医护人员具有较大的挑战性，同时患者在应用呼吸机、主动脉内球囊反搏(intra-aorticballoonpump,IABP)、ECMO等多种抢救设备下，CRRT实施
24、三级水平的容量管理，需要多学科团队的强化沟通与合作。七、CRRT容量管理目标制定与CRRT处方推荐意见密切监测患者生命体征和动态评估血流动力学指标变化趋势，根据患者容量状态动态调整CRRT容量管理策略，维持患者血流动力学稳定和组织器官灌注（IIB）o（一）CRRT容量管理目标与监测国内学者刘大为等38提出“不设液体平衡目标，勿做CRRT的理念和目标指导容量管理策略，强调容量管理目标设定的重要性。通过对容量平衡目标及容量安全值进行动态设定和反馈的机制，促进医护配合，实现CRRT精准的容量管理。1.总容量平衡：总容量平衡等于患者同期单位时间内总入量减去患者同期单位时间内总出量。在CRRT期间，AK
25、l患者总容量平衡是通过调节CRRT机的超滤速率来实现的。总入量包括静脉输液量、输血量、经胃肠道摄入量、CRRT置换液量、透析液量、碳酸氢钠、枸椽酸钠、CRRT预冲和回血量等；总出量包括尿量、引流量、胃肠引流量、大便量、非显性失水量和CRRT超滤量。2. CRRT容量平衡目标：指单位时间内容量是正平衡、负平衡或零平衡，明确正平衡或负平衡具体目标值。容量平衡目标制定需要考虑患者疾病类型、非显性失水量变化和疾病进程的不同阶段。（1）当患者同期单位时间内总出量+CRRT同期单位时间内净超滤量二患者同期单位时间内总入量定义为零平衡；患者同期单位时间内总出量+CRRT同期单位时间内净超滤量患者同期单位时间
26、内总入量定义为负平衡；否则为正平衡。（2） CRRT容量平衡目标是针对患者整体而言，可以指24h容量平衡目标（一级容量管理水平），也可以指每小时容量平衡目标（二级或三级容量管理水平）。（3）进行CRRT三级水平容量管理时，除了明确容量平衡目标，还要明确指定的血流动力学监测目标及安全范围，如CvP、MAP、PAWP.SVCO2、血细胞比容、血乳酸水平或PlCeO监测参数等。3. CRRT净超滤率为单位时间由CRRT机器从患者体内清除的净液体量39。CRRT净超滤率需要根据容量平衡目标和患者即时的病情变化进行动态评估，甚至每小时需要进行多次调整。4. CRRT超滤率为单位时间在正跨膜压下通过滤器从
27、血液里清除的液体总量39。单位时间内CRRT超滤量包括同期CRRT净超滤量、置换液量、碳酸氢钠量、枸椽酸钠量和冲水量等。CRRT超滤率与CRRT剂量相关，超滤率越大，溶质清除越多。5. CRRT容量管理对患者核心温度有显著影响40-41,建议CRRT中监测患者体温及核心温度变化，至少每46小时监测1次。CRRT期间患者非显性失水量会随着患者体温变化发生改变。体温正常的成人非显性失水量估计为3050ml/h或IomIkgTd-l；在发热患者中，体温每增加1,非显性失水量增加3.5mlkg-1d-1E42-431o6. 建议CRRT操作护士密切监测超滤过程中患者血流动力学的变化,及时调整CRRT净
28、超滤率；目前研究没有足够证据表明任何监测技术具有绝对优越性，建议CRRT超滤过程中应密切关注患者血压变化，同时联合多个指标动态评估患者容量状态L9o建议CRRT净超滤率先从低剂量开始,初始CRRT净超滤率50100mlh或In）Ig-l41-1,保证血流动力学稳定的前提下逐步提高净超滤率，避免低血压和组织器官低灌注41。（二）CRRT处方与参数调整CRRT处方包括容量平衡目标、24h出入量、置换液速度、透析液速度、碳酸氢钠速度、净超滤量、抗凝剂类型、枸椽酸钠速度、治疗时间、滤器及管路类型、患者生命体征、血流动力学目标范围（三级水平容量管理）、置换液/透析液配方及浓度、CRRT体外循环压力监测等
29、信息。1 .CRRT记录单是评估治疗过程中容量管理目标是否达成及患者血流动力学指标是否稳定的重要工具。CRRT操作护士需要经过严格培训，准确记录每小时患者生命体征和液体出入量，包括静脉输液量、经胃肠道摄入量、尿量、引流量和CRRT超滤量。计算每小时CRRT净脱水量，评估容量管理目标是否完成及调整下一小时CRRT参数。2 .建议各医疗机构建立标准化医嘱系统和标准化流程图，建立CRRT电子病历系统。记录表格应将CRRT机器参数与患者容量管理数据分别提取并整合，以提供完整的容量管理数据分析。3 .在CRRT超滤过程中，出现血流动力学不稳定时，应及时降低净超滤率或停止超滤，重新评估患者容量状态及平衡目
30、标，待血流动力学稳定后重新设定较小的净超滤率；若SVC02下降，血细胞比容降低伴有CVP升高时，提示血管内血浆再充盈速度较快，可适当增加净超滤率，重新调整容量平衡目标。4 .儿科重症AKl患者行CRRT时，血流量35mlmin-1kg-l,处方剂量2545mlkg-1h-1；体重15kg的患儿建议采用全血或新鲜冰冻血浆预冲CRRT管路，体重GOkg的患儿建议采用全血预冲CRRT管路44-45。CRRT结束时，根据患儿体重、病情变化、容量状态及血红蛋白水平采用不回血或部分回血方式。八、关于CRRT容量评估与管理未来研究的建议1 .开发准确、方便预测重症AKl对CRRT超滤耐受性的评估方法，构建可
31、行的预测模型。2 .对于重症AKI患者，CRRT净超滤速度的最佳阈值尚不清楚，需要大样本的前瞻性研究进行探索，评价不同范围的CRRT净超滤速度对AKI患者预后及肾脏功能恢复的影响。3 .对于血流动力学不稳定的重症AKl患者，评价二级或三级水平容量管理对患者预后及肾脏功能恢复的影响。4 .FO是启动CRRT的重要指标之一，探索启动CRRT最佳FO的阈值及测定方法，评价其对AKI患者预后及肾功能恢复的影响。5 .通过随机对照试验研究评价生物电阻抗人体成分分析能否有效指导CRRT容量管理，降低AKl患者FO发生，改善患者预后及肾功能恢复。6 .建立CRRT电子病历系统是各医疗机构今后发展的必然趋势，
32、如何建立标准化医嘱系统和标准化诊疗流程，建立AKI患者CRRT反馈机制及提高个性化干预的准确性；促进实现标准化医嘱系统及统一的CRRT电子病历系统，有利于今后开展多中心、大样本、前瞻性的研究，为改善AKl患者预后及提高肾功能恢复提供支持。九、总结AKI患者CRRT容量评估与管理流程图见图1。有效的容量反应性评估是避免AKI患者FO的关键环节。使用恰当的液体治疗量维持有效肾灌注和循环血容量，改善全身组织氧合，同时避免间质和组织水肿,是AKI患者CRRT最基本的容量管理策略。容量评估与管理是AKl患者CRRT的基础，制定合理的容量管理策略对降低病死率和改善预后至关重要。图1AKI患者CRRT容量评估与管理流程图注：AKI：急性肾损伤；CRRT：连续性肾替代治疗
