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1、浙江省衢州市异地定点医院申请核定表申请日期： 年 月 日 单位名称申请人姓名性别医保编码身份证号人员类别在职 退休 离休 伤残军人家庭住址 省 县(市.区) 社区(村) 路(幢) 号(单元)通讯地址 省 县(市.区) 社区(村) 路(幢) 号(单元)邮政编码联系电话居住地名申请定点医疗机构名称医院等级联系人及联系电话申请理由居住地医疗保险经办机构意见：上述（ ）家医疗机构系我地基本医疗保险定点医疗机构。特此证明！（公章）经办人： 年 月 日 参保单位或日常管理机构审核意见：（公章）经办人： 年 月 日参保地医疗保险经办机构核定意见：经审核同意(不同意)该同志提出的申请该医疗机构定点有效期自：2
2、0 年 月 日起有效。 （公章）经办人：注：1、本表一式三份，报市社会保险服务中心审批后退单位一份,申请人留存一份 2、申请人另附居住地暂住证或单位相关证明浙江省衢州市异地定点医院申请核定表申请日期： 年 月 日 单位名称申请人姓名性别医保编码身份证号人员类别在职 退休 离休 伤残军人家庭住址 省 县(市.区) 社区(村) 路(幢) 号(单元)通讯地址 省 县(市.区) 社区(村) 路(幢) 号(单元)邮政编码联系电话居住地名申请定点医疗机构名称医院等级联系人及联系电话申请理由居住地医疗保险经办机构意见：上述（ ）家医疗机构系我地基本医疗保险定点医疗机构。特此证明！（公章）经办人： 年 月 日
3、 参保单位或日常管理机构审核意见：（公章）经办人： 年 月 日参保地医疗保险经办机构核定意见：经审核同意(不同意)该同志提出的申请该医疗机构定点有效期自：20 年 月 日起有效。 （公章）经办人：注：1、本表一式三份，报市社会保险服务中心审批后退单位一份,申请人留存一份 2、申请人另附居住地暂住证或单位相关证明浙江省衢州市异地定点医院申请核定表申请日期： 年 月 日 单位名称申请人姓名性别医保编码身份证号人员类别在职 退休 离休 伤残军人家庭住址 省 县(市.区) 社区(村) 路(幢) 号(单元)通讯地址 省 县(市.区) 社区(村) 路(幢) 号(单元)邮政编码联系电话居住地名申请定点医疗机
4、构名称医院等级联系人及联系电话申请理由居住地医疗保险经办机构意见：上述（ ）家医疗机构系我地基本医疗保险定点医疗机构。特此证明！（公章）经办人： 年 月 日 参保单位或日常管理机构审核意见：（公章）经办人： 年 月 日参保地医疗保险经办机构核定意见：经审核同意(不同意)该同志提出的申请该医疗机构定点有效期自：20 年 月 日起有效。 （公章）经办人：注：1、本表一式三份，报市社会保险服务中心审批后退单位一份,申请人留存一份 2、申请人另附居住地暂住证或单位相关证明告知事项:1、 已参加我市基本医疗保险的下列人员可申请异地定点医院：（1） 常住异地的离退休人员；（2） 参保单位外派时间在6个月以
5、上的人员；（3） 在外地工作时间6个月以上的城镇灵活就业人员；2、 定点医院及定点有效期以参保地社保经办机构核定意见为准,经核准30日后生效,一年内不得变更医疗机构，一年后需变更医疗机构，需重新填报本表；3、 异地定点有效期内因故回衢就医发生的列入基本医疗保险支付范围的住院费用，参照转院处理，其中异地定点在省内的由个人自理10，异地定点在省外的先由个人自理20，再按基本医疗保险有关规定结算。4、 已申请异地定点医院的参保人员人员发生医疗费用时，因异地收费标准与我市收费标准不同，报销时须按照我市标准执行，可能造成报销比例偏低；5、 若有不明之处，欢迎来电咨询。办公地址：衢州市荷花三路（人事劳动大楼西测）；咨询电话：（0570）3079641 、3079613。
