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1、.,1,1,.,2,定义,四肢的肌肉和神经都处于由筋膜形成的间隔区之中，这是一个闭合的空间，当其中的压力增加时，会影响血液循环及组织功能，最后导致肌肉坏死，神经麻痹，严重时可引起肾功能衰竭而死亡。,2,.,3,Volkmann缺血性挛缩、胫前肌综合征、急性肌肉缺血性坏死等，均属于骨筋膜室综合征。,3,.,4,病理,骨筋膜室综合征的发生，可由于骨筋膜室内压力的增加，或空间变小（肢体外部受压），或由于骨筋膜室内组织体积增大（肢体内部组织肿胀）所致。,4,.,5,肢体外部受压的原因很多，如挤压伤、包扎过紧等。肢体内部组织肿胀的原因也有多种，如血管损伤时出血造成的血肿，组织缺血后毛细血管通透性增加引起
2、的肿胀，肌肉过度活动后发生的肿胀等。,5,.,6,组织压力升高能造成组织血液灌流不足，有三种见解,间隔区内压力上升，可能引进动脉痉挛。组织内的压力上升，或小动脉内的压力下降到一定程度，血管壁内外压力差（小动脉压减去组织压）小于临界值，则小动脉发生关闭。静脉压上升，使得动静脉的压力差变小，对组织的血流不利。,6,.,7,近年来的研究表明，组织压较之动脉舒张压低10-30mmHg 时，即已达到小动脉的临界闭合压力，小动脉内血液停止流动，导致组织缺血。Ashtor的观察表明，当血压和血管张力均属正常的情况下，使组织内血液循环停止的组织压，在前臂为64mmHg,在小腿为55mmHg.,7,.,8,组织
3、损害与缺血时间的关系,缺血后30分钟内，即可出现神经功能异常，完全缺血12-24小时后，则会出发生永久性功能丧失。肌肉在缺血2-4小时即可出现明显的肌红蛋白尿，在循环恢复后3小时达最高峰，且可持续12小时，肌肉完全缺血12小时即足以产生挛缩。,8,.,9,组织缺血也影响毛细血管内皮的通透性，缺血3小时再恢复血运后，可因此而发生肿胀，能达到原来体积的30-60%。在出现骨筋膜综合征并持续12小时以上，肯定会导致肢体功能障碍，如肌肉挛缩，感觉异常，运动无力等。,9,.,10,10,.,11,诊断,由于骨筋膜室内压力上升后，可以造成上述肌肉及神经改变，时间过久，会导致不可逆损害，甚至危及生命，因此，
4、早期诊断和及时治疗至关重要。,11,.,12,物理检查,肢体的神经检查很重要，要详查皮肤感觉，特别是怀疑受累神经的分布区。压力增高的骨筋膜室内的肌肉由于缺血，它的主动收缩活动无力，而被动伸展活动时则可引起疼痛。,12,.,13,诊断存在问题,组织肿胀和肌肉缺血可以产生疼痛，但受伤肢体的骨折也可发生剧痛，容易掩盖骨筋室综合征的疼痛。当组织内压力升高到一定程度时，使小动脉关闭，但不足以影响肢体主要动脉的血流，肢体远端的动脉仍可能触到搏动，毛细血管的充盈也可能存在，易被误认为肢体血运未受障碍。,13,.,14,前臂骨筋膜室综合征,发生在背侧时，局部组织紧张，有压痛，伸拇及伸指肌无力，被动屈曲拇指及手
5、指均引起疼痛。发生在掌侧时，组织紧张，前臂掌侧有压痛，屈拇及屈指肌无力，被动伸拇及伸指均引起疼痛，尺神经及正中神经分布的皮肤感觉丧失。,14,.,15,小腿各骨筋膜室综合征,15,.,16,前侧骨筋膜室综合征,内有伸趾肌、伸踝肌、腓深神经。除小腿前侧有组织紧张及压痛外，可有腓深神经分布区皮肤感觉丧失，伸趾及胫前肌无力，被动屈趾引起疼痛。,16,.,17,外侧骨筋膜室综合征,内有腓骨肌群、腓浅神经。此间隙受压，足则不能外翻，足背皮肤感觉消失，内翻足部时引起疼痛，局部皮肤紧张及压痛表现在小腿外侧腓骨处。但临床上此间隙受压少见，出现上述体征时，首先要考虑到腓总神经损伤。,17,.,18,小腿后浅骨筋
6、膜室综合征,内有比目鱼肌、腓肠肌。表现为强直性马蹄足畸形，背屈踝关节时引起上述肌肉的疼痛，小腿后方有肿胀及压痛。此间隙受压多见于股动、静脉或动、静脉损伤而仅修复动脉者。,18,.,19,小腿后深骨筋膜室综合征,内有屈趾肌、胫后肌、胫后动脉胫后神经。表现为屈趾肌及胫后肌无力，伸趾时引起疼痛，胫后神经分布的皮肤感觉丧失，在小腿远端内侧，跟腱与胫骨之间组织紧张，并有压痛。,19,.,20,骨筋膜室综合征的患者，其体温可能升高，白细胞计数增加，血沉也可能增快，但不一定说明患者有感染。,20,.,21,骨筋膜室综合征为一种发展性疾患，刚发生时可能症状不明显，遇到可疑情况，应密切观察，多作检查，以便早期确
7、诊，并及时采取治疗措施。,21,.,22,治疗-早期切开减压,把覆盖该骨筋膜室的筋膜彻底面完全切开，使骨筋膜室内组织压下降，静脉血液回流，使动、静脉的压力差加大，使闭合的小动脉重新开放，反射性的血管痉挛也可以减轻，有利于改善组织血运。,22,.,23,抬高患肢是错误的,抬高患肢后，会降低肢体内动脉的血压，在组织压力增大的情况下会导致小动脉的关闭，加重组织的缺血，在组织压高于动脉压的情况下，抬高患肢也达不到促进静脉回流的作用。,23,.,24,警钟,任何抬高肢体、用冰袋降温、从外面加压及观察等待，只能加重肌肉坏死。作小切口减压或肢体上下端皮肤上各做一个小切口，在皮下切开筋膜减压是无效的。,24,
8、.,25,减压时机,采用骨筋膜室组织压测定法，测得组织压上升到与患者的舒张血压差小于或等于30mmHg即应立即减压。,25,.,26,骨筋膜室测压示意图,26,.,27,骨筋膜室测压示意图,27,.,28,Mubarak,Owen 和Hargens提出在下列情况时宜施行筋膜切开术：,1.血压正常，有明确临床表现，筋膜间室压力超过30mmHg,组织受压迫时间不清楚或推测超8小时的病人；2.筋膜间室压力超过30mmHg的不合作或昏迷病人；3.筋膜间室内压力高于20mmHg 的低血压病人。,28,.,29,前臂筋膜切开减压术,行前臂掌侧筋膜切开术时，做一个长弧形切口，这与Henry描述的显露正中神经及尺神经的McConnells联合切口类似。,29,.,30,切口从肱二头肌肌膜内侧开始，斜行跨过肘横纹，向远侧直达手掌，以便打开腕管，注意切口与腕横纹勿成直角。,30,.,31,小腿骨筋室切开减压术外侧切口是沿前及外骨筋膜室的中间间隙，在肌肉间隙前后各 1cm切开筋膜，注意保护腓浅神经。,31,.,32,内侧切口在胫骨内后缘 1-2cm，切开腓肠肌和跖骨复合体的筋膜，显露后深骨筋室的下 1/3，自下而上切开，有时需将跖肌部分离断。,32,
