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1、全膀胱切除+输尿管皮肤造口术的围手术期护理,1,全膀胱切除+输尿管皮肤造口术的围手术期护理,思考题,膀胱癌的手术方式有哪些？为什么该患者选择全膀胱根治性切除+输尿管皮肤造口术？,2,全膀胱切除+输尿管皮肤造口术的围手术期护理,学习目标：,3,全膀胱切除+输尿管皮肤造口术的围手术期护理,膀胱癌的手术疗法：,膀胱癌的治疗仍以手术为主，在临床工作中，根据肿瘤的分期、恶性程度、病理类型、部位、有无累及邻近器官以及病人的状况等综合分析后，制定具体的手术范围和治疗方案：1、经尿道手术 电灼法经尿道电切术 2、膀胱部分切除术。3、膀胱局部切除术。4、全膀胱切除术,4,全膀胱切除+输尿管皮肤造口术的围手术期护
2、理,Tis 原位癌Ta 乳头状无浸润T1 侵犯固有层(上皮下结缔组织)T2 侵犯肌层(a，b)T3 侵犯膀胱周围组织(a，b)T4 侵犯前列腺、子宫、阴道、盆壁和腹壁,膀胱癌临床分类分期,5,全膀胱切除+输尿管皮肤造口术的围手术期护理,浸 润 深 度,原位癌Tis粘膜Ta乳头状、无浸润T1固有层T2浅肌层T3深肌层或穿透膀胱壁T4前列腺或膀胱邻近组织,6,全膀胱切除+输尿管皮肤造口术的围手术期护理,膀胱癌临床分类分期,乳头状瘤级 分化良好 低恶性度 G1-G2级 分化不良 中恶性度 G3-G4 级 分化差 高恶性度 G5,7,全膀胱切除+输尿管皮肤造口术的围手术期护理,膀胱癌的手术治疗,TUR
3、Bt 术(经尿道膀胱肿瘤切除术),良性肿瘤，直经5cm、不需输尿管膀胱再植，术后无需综合治疗。T1/G3浅表膀胱移行细胞癌基底窄小，瘤蒂直径一般1cm。低危浅表膀胱移行细胞癌（T1/G2）合并前列腺肥大。复发T1/G3，但临床分期未见升高。初次诊治的原位癌。,8,全膀胱切除+输尿管皮肤造口术的围手术期护理,膀胱癌的手术治疗,膀胱肿瘤部分切除术,TURBt 术后短期频繁复发。原位癌复发但无肌浸润。初发T1/G3。,9,全膀胱切除+输尿管皮肤造口术的围手术期护理,膀胱癌的手术治疗,膀胱肿瘤膀胱全切术,初发T1/G3伴浸润性原位癌。弥漫性原位癌（须先BCG膀胱灌注，再根治）。复发原位癌伴肌浸润。三角
4、区或膀胱颈的多灶性原位癌。鳞癌，腺癌。,10,全膀胱切除+输尿管皮肤造口术的围手术期护理,手术治疗适应症,1 经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）：适合于病变表浅，非浸润性肿瘤。2 膀胱肿瘤局部切除术：适于 I、II期的患者（尤其适于病变限于黏膜及黏膜下层、恶性程度较低、基底较细的乳头状瘤）。3 膀胱部分切除术：适用于范围较局限的侵润性乳头状癌（位于远离三角区及颈部区域的肿瘤）。4 全膀胱切除术,11,全膀胱切除+输尿管皮肤造口术的围手术期护理,全膀胱切除术：,对于肿瘤范围超过以上各种手术方法的适应范围；肿瘤位于膀胱三角区及膀胱颈部有浸润；肿瘤已经向周围淋巴结转移；复发性肿瘤等均应采用根治全膀胱
5、切除术。并对切断的输尿管必须作输尿管移植等尿流改道手术。,常用改道手术有：输尿管皮肤造口术;直肠膀胱、乙状结肠造口术;直肠膀胱术;回肠膀胱手术;可控回肠袋代膀胱术。,12,全膀胱切除+输尿管皮肤造口术的围手术期护理,全膀胱切除术,定义全膀胱切除术在男性是将膀胱、前列腺和精囊一并切除，在女性是将膀胱和尿道一并切除。根治性全膀胱切除是整块切除膀胱、前列腺、精囊、盆腔腹膜、盆腔侧壁和血管的周围组织（包括淋巴结和淋巴管）；在女性则另外包括阔韧带、子宫、子宫颈和部分阴道。,13,全膀胱切除+输尿管皮肤造口术的围手术期护理,思考题,该病人术后有哪些管道？,14,全膀胱切除+输尿管皮肤造口术的围手术期护理,
6、双侧输尿管支架管,1.作用 双侧输尿管内的支架管起到收集双侧肾脏尿液，防止输尿管吻合口狭窄，从腹壁处引出。2.护理 1)妥善固定，防止出现脱落（导管一旦脱落即难以重置）。2）经常挤压引流管，防止引流不畅。如引流不畅可用无菌空针缓慢抽吸。3）每天详细记录患者引流量，了解双肾功能。在术后2周实行造影，确认双侧 输尿管通常、吻合口无异常后拔除引流管。4）一般术后14d拔除。,15,全膀胱切除+输尿管皮肤造口术的围手术期护理,16,全膀胱切除+输尿管皮肤造口术的围手术期护理,17,全膀胱切除+输尿管皮肤造口术的围手术期护理,腹腔引流管,1.作用 将渗出液引出体外，减少毒素吸收，相当于医生留在病人腹腔内
7、的一双眼睛，随时观察有无吻合口出血和漏的发生，及时给予相应的处置。腹腔引流管有效引出渗出液，及时发现病情的变化。2.护理：1)妥善固定，防止出现脱落。2）经常挤压引流管，防止引流不畅。3）观察腹腔引流管的引流液颜色、性质、量。以判断有无内出血发生，腹腔引流管术后23天引流液减少时可拔除。（引流液少于10ml/24小时）。,18,全膀胱切除+输尿管皮肤造口术的围手术期护理,胃肠减压管,1.作用 在于可以帮助胃肠减压，从而避免患者出现腹压过高。通过有效胃肠减压吸出气、液体，降低腹部张力，改善血液循环，促进伤口与吻合口愈合，防止出现应激溃疡。2护理 1）妥善固定胃管，防止脱落。2）观察并记录胃管引流
8、是否通畅、负压吸引器 所吸出液体的量、颜色等。3）询问患者有无不适主诉。,19,全膀胱切除+输尿管皮肤造口术的围手术期护理,肾造瘘管,1.作用 引流尿液改善肾功能。2护理 1）妥善固定，防止脱落。2）观察并记录引流是否通畅、及引流液体的量、颜色等。3）正确处理堵管，原则上不冲洗，如有梗阻或血块堵塞，则在无菌条件下用无菌生理盐水冲洗，每次以5ml为宜，反复冲洗力不可过大。,20,全膀胱切除+输尿管皮肤造口术的围手术期护理,此类患者术后常见并发症包括哪些？,21,全膀胱切除+输尿管皮肤造口术的围手术期护理,术后常见并发症,1.输尿管造口尿外渗：常规留置输尿管支架管并保持通常，留置2周为宜。2.输尿
9、管造口口狭窄：好发于左侧，因为左侧游离较长，容易发生缺血，一旦发生吻合口狭窄，最好通过内镜手术来解决，如经皮肾镜进行气囊扩张并留置输尿管支架管68周。3.造瘘口狭窄或坏死：几乎所有病人在手术后较长时间内或多或少吻合口直径变小，但是只有少数病人出现吻合口狭窄而需要治疗，尤其好发于青少年患者或肥胖患者，前者肠腔较细而后者因肥胖使造瘘口没入腹壁内。术中皮肤切口应确保两指通过，远端血循环良好是防止狭窄及坏死的关键。一旦发生，一般可以环形切开造瘘口，将远端肠腔游离至筋膜下或腹膜水平，并重新造口即可。4.肠梗阻：肠粘连或内疝所致。术中应关闭任何可引起内疝的间隙。,22,全膀胱切除+输尿管皮肤造口术的围手术
10、期护理,手术前护理 1.心理护理：向患者讲解手术必要性，使其配合手术。2.饮食指导：进食高热量、高蛋白食物，增强机体体抗力。3.肠道准备：肠管代膀胱者需做好肠道清洁准备，术前3天每晚灌肠一次，术晨清洁灌肠，给予肠道杀菌剂。,护理措施,23,全膀胱切除+输尿管皮肤造口术的围手术期护理,护理措施,术后护理 1.生命体征观察术后：术后给予心电监护、吸氧，每1530分记录一次血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，每4小时测量一次体温，生命体征平稳后，停止监护。2.各引流管护理：此手术后留置引流管有腹腔引流管、左、右输尿管内置入的双J内引流管、胃肠减压管等。3.饮食指导：待胃肠功能恢复后拔除胃管开始进食，从糖水
11、米汤开始、逐渐过渡到流食、半流食直至普食。密切观察病人进食后有无恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腹痛、肠梗阻症状。4.输尿管皮肤造口术后，应经常观察成形皮肤乳头的血运情况，如出现回 缩、颜色变紫等血运障碍表现，立即报告医生处理。5.回应定时测定血电解质浓度和血pH值，以便及早发现和纠正电解质紊乱和酸中毒。6.并发症的观察及护理。7.指导患者正确使用尿路造口袋。,24,全膀胱切除+输尿管皮肤造口术的围手术期护理,泌尿造口护理,25,全膀胱切除+输尿管皮肤造口术的围手术期护理,患者信息：,患者：性别：男年龄:70岁诊断：膀胱癌、2型糖尿病,26,全膀胱切除+输尿管皮肤造口术的围手术期护理,病 史 简 介,
12、2013-9-15 患者系发现肉眼血尿3天，肾功能异常一天收住于肾内科。2013-9-16 患者住院期间CT示右侧膀胱多发占位，右肾积水，请我科医生会诊后，拟“膀胱恶性肿瘤，急性肾衰，2型糖尿病”转入我科。2013-9-17 患者在局麻下行右肾穿刺造瘘术。2013-9-18 患者在连硬外麻醉下行诊断性电切术。2013-9-25 患者病理提示：尿路上皮细胞癌。2013-9-27 患者在全麻下行全膀胱切除+双侧输尿管皮肤造口术，术后患者转入ICU。2013-9-28 患者病情平稳后转入我科，患者双侧输尿管支架管引流管引流产淡血性液体，腹腔引流管引流出淡血性液体，右肾造瘘管引流出淡血性液体，胃管引流
13、出草绿色液体。术后患者生命体征平稳。2013-10-16 患者满意出院。,27,全膀胱切除+输尿管皮肤造口术的围手术期护理,患者管道简介,28,全膀胱切除+输尿管皮肤造口术的围手术期护理,患者特殊治疗简介,29,全膀胱切除+输尿管皮肤造口术的围手术期护理,患者化验值比较,30,全膀胱切除+输尿管皮肤造口术的围手术期护理,患者血糖监测,31,全膀胱切除+输尿管皮肤造口术的围手术期护理,32,针对以上病史，现提出以下护理问题：9月16日,S1 焦虑 目标：患者焦虑紧张的情绪减轻。I2 1）护士应该多与患者和家属沟通，建立良好的护患关系，给予心理支持和疏导。2）详细耐心向家属讲解相关疾病知识，使其情
14、绪稳定配合治疗。3）鼓励病人和家属之间增加沟通，减轻紧张的心理压力。4）倾听患者主诉，给予合理解释。5）减少不良环境刺激。O1 患者和家属焦虑紧张的情绪有所减轻.,33,9月16日,S2 血尿预期目标：患者血尿症状减轻。I2 1，嘱患者多饮水，勤排尿。2，注意劳逸结合，避免剧烈活动。3，积极治疗疾病。4，清淡饮食，避免辛辣刺激的食物。5，加强心理护理，减轻患者焦虑。O2 9月27日 患者予以手术治疗。,34,9月16日,P1营养失调：低于机体需要量，与食欲减退，癌肿消耗有关。目标：患者在围手术期能保持最佳的营养状态。措施：I1 1）指导患者进食高蛋白、高热量、丰富维生素、清淡易消化饮食。2）遵
15、医嘱给予静脉营养，如氨基酸等补液。3）记录引流量，防止体液失衡。4）监测患者体重及相关化验值。5）提供良好的就餐环境。O1：患者在住院期间营养状况有所改善。,35,9月16,P2 知识缺乏疾病和术前准备相关知识：与患者未经历过类似手术有关。预期目标：患者能够掌握术前相关知识并配合。I2 1，向患者家属宣教该疾病的相关知识，了解手术的必要性。2，说明手术的方式及注意事项。3，术前禁食，术前晚给予清洁灌肠。4，做好心理护理，介绍成功病例。5，术前做好饮食指导及肠道准备。O2 患者及家属能够掌握术前相关知识并配合。,36,9月20日,S3 高血糖预期目标：血糖控制在正常范围内。I3 1.向患者介绍糖
16、尿病的症状及一般治疗方案。2.监测患者血糖情况。3.给予降糖药物应用。4.帮助患者制定饮食及活动计划。5.鼓励患者经口摄取水分。O3 患者血糖基本稳定。,37,9月28日,P6 管道脱落的危险 与术后管道多有关预期目标：患者未发生管道滑脱.I6 1.做好健康教育向病人家属讲解几根管道的作用及重要性，以及脱落后的严重后果。2.术后妥善固定引流管于床旁，避免过度牵拉。护士定时挤捏引流管，避免扭曲折叠保持通畅。3.严格交接班。4.协助患者翻身，翻身后调整管道固定位置。5.避免过度活动，给病人穿着宽大的病员服。O6：患者未出现管道脱落，各管道固定通畅。,38,9月28日,P4 排尿型态改变：与术后留置
17、输尿管导管有关 目标：患者能接受排尿型态改变的现实。措施：I4 1）留置导管期间，保持导管通畅。2）保持留置导管稳妥固定，勿牵拉、打折，防止导管脱出。3）观察尿液颜色性状、准确记录24小时尿量。O4：患者术后能够接受排尿型态改变的现实。,39,9月28日,P5 自我形象紊乱 与术后尿流改道有关预期目标：患者对自我形象有健康、现实的认识.I5 1.对患者做好心理护理教会患者怎样更换造口袋，也能和正常人一样生活。2.与家属沟通，得到家属的支持，使病人感受到家人的爱。3让患者能够承受心理、生理压力，保持良好自我形象与正常的人际关系，从而逐渐适应社会、融入社会.O5 患者对自我形象有健康、现实的认识.
18、,40,9月28日,P3 生活自理缺陷：与术后管道限制有关目标：患者主诉卧床期间生活需要能得到满足。措施：I3 1.给予患者全补偿护理。2.常用物品放于患者易取处。3.呼叫器放于患者手边，随时给予协助。4.鼓励患者逐步完成各项自理活动。O3：患者主诉卧床期间基本生活需要得到满足。,41,9月28日,S4 高血压：预期目标：血压控制在正常范围内。I4 1定期监测。2 合理饮食 高血压病人要注意吃的清淡，要定时定量、少食多餐，多吃低脂肪、优质蛋白食物，少吃胆固醇高的食物，多吃粗粮、绿色蔬菜和水果，多吃含钙高的食物，戒烟酒咖啡及浓肉汤等。3、嘱患者要养成规律健康的生活习惯，适当控制体重等等。O4：患
19、者复测血压正常。,42,9月30日,S5 疼痛预期目标：患者疼痛症状减轻。I5 1.指导患者正确评估疼痛。2.给予止痛药物应用。3.按时协助患者翻身动作轻柔避免牵拉各引流管引起 疼痛。4.解除诱发或加重疼痛的因素。O5 患者疼痛减轻。,43,10月2日,S6 腹泻 预期目标：腹泻症状减轻。I7 1.严密观察患者腹泻情况。2.指导进食清单易消化、高蛋白高维生素流质饮食。3.遵医嘱给予药物治疗及营养支持。4.保持肛周皮肤的清洁、干燥。O7：患者主诉排便次数减少。,44,10月2日,S7 低血钾预期目标：患者血钾正常。I8 1.嘱其进食含钾高的食物，如：橘子，香蕉等。2.监测患者血钾情况。3.遵医嘱
20、给予补钾药物应用。4.指导患者避免摄入碱性食物。O8：患者血钾复测5.2mmol/l。,45,10月10日,P9 术后康复知识缺乏 与未接受相关教育有关.预期目标：患者掌握康复知识.I9 1.避免直接接触有害物质如：染料、橡胶皮革、塑料制 品、油漆 2戒烟，减少咖啡饮用量，避免食用糖精、慎重应用镇痛药非那西丁和环磷酰胺等药物。3指导患者正确使用造口袋及其护理的方法。4术后应定期复查。O9：患者掌握康复知识。,46,三、出院宣教,1、饮食：加强营养，多饮水，保持每日尿量在2000ml以上，防止尿路感染和结石是形成。2、运动：根据术前的爱好与身体的耐受力，选择一些力所能及的运动，避免贴身运动，避免
21、举重运动减少造口旁疝的发生；进行某些球类运动或会有轻微碰撞的运动，如篮球等，可能需要佩戴肠造口护罩来保护造口，以免肠造口意外受损。避免重体力劳动，尤其术后第一年。3、衣着：避免穿紧身衣裤，以免摩擦或压迫造口，影响造口的血液循环。4、沐浴：每次沐浴是在造口底板的边缘上防水胶布，以免沐浴时水渗入底板，影响造口底板的稳固性。沐浴后用软布将造口袋外层的水珠抹干或更换另一干净造口袋，也可以佩戴沐浴盖进行沐浴，沐浴后装上造口袋。5、旅行：旅行时要注意携带比平时多数量的造口用品，将造口用品放在随身行李内，以便随时更换，养成随身自备一瓶矿泉水的习惯，这样既可以保证饮水，也可在有意外时用于清洁造口及造口周围皮肤。6、复查：3个月后门诊复查，定期复查胸片、b超、尿常规、肾功能、IVP及尿囊造影等。,47,谢谢！,
