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1、主动脉夹层护理查房,心外科：岳丹丹,今天就一例主动脉夹层病例展开讨论，请各位老师提出宝贵的意见和建议。,主动脉夹层定义:,主动脉夹层系主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉壁内，使主动脉中层形成夹层血肿，并沿主动脉环状或（和）纵轴扩展的一种心血管的灾难性疾病。首先由责任护士岳丹丹汇报病情,病例介绍,患者：卢利凤，女，69岁，缘于半小时前无明显诱因出现腰背疼痛，疼痛呈撕裂性，疼痛持续不见缓解，无头晕、头痛、无发热、咳嗽、咳痰等其他伴随症状。因疼痛不能缓解，性质不明，为求诊治急来我院，门诊行主动脉CT提示：主动脉夹层 壁内血肿，遂以“主动脉夹层”收住我科。患者目前精神欠佳，乏力，食欲一般，睡
2、眠一般，体重无明显变化，大便正常，排尿正常。入院后遵医嘱给予一级护理，病危，普食，心电监护监测生命体征1小时1次，吸氧3升分，给予降压、镇静、调节心率等药物治疗和完善各种化验辅助检查。,既往史:高血压病史10年余，未正规治疗。6年前患“脑出血”，现肢体活动无明显障碍。否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“糖尿病”等病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。辅助检查及检验结果：2015-3-4主动脉 CTA提示：主动脉夹层 型 胸主动脉中下段及腹主动脉上段假腔闭塞。,入院查血常规:白细胞11.13 10*L，中性粒细胞85.84%，淋巴细胞比率11.14
3、%肝功能:总蛋白40.2g/L,葡萄糖10.04mmol L 糖化血清蛋白0.92mmol L,总胆固醇5.85mmol L。,患者目前的治疗方案,（1）入住监护室，一级护理，下达病危，普食，持续低流量吸氧，心电监护监测生命体征1小时1次，记录出入量（2）降压：注射用硝普钠50mg加入5%葡萄糖50ml持续24小时微量泵入（随血压高低随时调节泵入剂量）。（3）口服药：伲福达 20mg口服2日、卡托普利片25mg口服 3/日，调节心率：倍他乐克25mg口服2日，,查体：全体人员到病人床旁，由李静华携带用物给患者进行体检。护理查房站立图,主查者,护士长,主管护师,责任护士,护师,护士,实习生,进修
4、生,一、患者入院时的护理问题,1、焦虑、恐惧：与患者对环境陌生、担心手术效果、术后预后、术后并发症及缺乏心理准备、缺乏家庭支持有关护理措施：1）做好患者和家属的解释和安慰工作，稳定患者情绪，在条件允许的情况下适当延长家属探视时间，给予亲情支持。2）观察患者情绪反应，了解其对本病的恐惧焦虑程度，给予同情、关心和理解，积极的影响患者的心理活动。,3）加强与病人的沟通，耐心解答病人的问题，讲解主动脉夹层的相关知识，手术的必要性，手术方式，注意事项及术后可能出现并发症，消除病人对手术的顾虑，增强对疾病治疗的信心 2、疼痛：与血管撕裂有关 护理措施：1）卧床休息，限制探视，减少干扰，安慰病人，稳定病人情
5、绪 2)认真及时执行医嘱，积极采取止痛措施，有效缓解疼痛，注意药物不良反应,二、患者现存的护理问题：,1、有动脉瘤破裂的危险：与血压升高、心率快、情绪激动、便秘有关护理措施：避免可能的诱发因素，预防瘤体破裂 1）绝对卧床休息，避免各种引起腹内压及血压升高的因素发生，如屏气、用力排便、头低位、呛咳、进食过饱，给患者创造一个良好空间 2）使用通便药使患者排便通畅，饮食中含足够的纤维，多食新鲜的蔬菜和水果，少量多餐，加强生活护理,2、.知识缺乏：与对主动脉夹层发病原因不清护理措施：向患者讲解主动脉夹层的一般情况及术后预防及注意事项。,3、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关,护理措施：1）保持床单位
6、干燥整洁。2）每2h翻身一次，按摩骶尾部，背部及骨隆突处。3）每日进行温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。4）保证足够的营养摄入，进高蛋白高维生素富热量食物，提高机体抵抗力。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。,4、发热：与细菌感染有关,护理措施：1.遵医嘱给予物理降温：酒精擦浴2.遵医嘱给予解热镇痛药：复方氨基巴比妥注射液2ml肌肉注射3.遵医嘱给予消炎药：头孢唑林钠2g加入5%葡萄糖100ml中静滴2日,三、提问与分析护士长问：主动脉夹层的流行病学及发病因素？,焦萍萍：流行病学发病率在 530/百万人口之间，男性女性常见于4570岁的人群，年轻病人好发于马凡综合症病人约70%内膜撕裂口位于
7、升主动脉，20%位于降主动脉，10%位于主动脉弓部三大血管分支处,病因学年龄和高血压遗传性疾病（马凡综合征、艾-当综合征等）遗传性心血管畸形（主动脉缩窄、二瓣化主动脉瓣）主动脉粥样硬化特发性主动脉中膜退行性变化妊娠、损伤（外伤、医源性）吸毒,护士长问：主动脉夹层的病理生理？,邢小香：病理生理学主动脉破裂器官血运障碍（脑卒中、截瘫、肠坏死、肾衰、下肢缺血）主动脉瓣关闭不全急性心肌梗死,主动脉夹层分型,Debakey I 型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围超越主动脉弓，直至腹主动脉，此型最为常见；,主动脉夹层分型,Debakey II型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围局限于升主动脉或主动脉弓；,主
8、动脉夹层分型,Debakey III型：内膜破口位于降主动脉峡部，扩展范围累及降主动脉或和腹主动脉。,护士长问：主动脉夹层的临床表现？,赵家文：临床表现症状 7490突发剧烈胸背痛史、脏器缺血症状，8090%有高血压；升主动脉及主动脉弓夹层以前胸痛为主，降主动脉夹层以胸背痛为主，当疼痛向远端放射时多提示夹层向远端撕裂体征 夹层累及冠脉开口导致急性MI或左心衰竭；夹层累及无名动脉或左颈总动脉出现中枢神经系统症状，发生率36%；夹层累及肾动脉时有血尿、无尿或肾衰竭；夹层累加腹腔动脉出现急腹症；累及双下肢动脉出现肢体缺血,护士长问：主动脉夹层诊断？,陈昌来：胸片 纵隔影或主动脉影的增宽，非特异性超声
9、 超声心动图（TTE）和经食管超声心动图（TEE）主动脉造影 敏感性88%，特异性95%，诊断金标准，但增加患者死亡率和并发 症发生 心电图及血液检查,CTA 首选检查，敏感性和特异性高，三维图像重建能够较全面显示内膜片和真假腔的形态学特点MRA 金标准，敏感度100%，慢性夹层或病人病情稳定以及随访并发症的评估,护士长问：主动脉夹层的治疗方案？,1、内科治疗2、介入治疗3、手术治疗,主动脉夹层-内科治疗,血流动力学稳定 监护：心率、血压、意识状态、尿量、下肢活动、腹部体征；镇痛：吗啡、哌替啶止痛，必要时予以丙泊酚泵入；饮食：早期禁食水、静脉营养，稳定后过度流食、半流食、常规口服通便药物；与家
10、属及时沟通；降压治疗：原则降低收缩压和左室射血速度（受体阻滞剂、硝普钠、硝酸甘油、钙通道阻滞剂、ACEI、利尿剂）,主动脉夹层-介入治疗,适应症：B型主动脉夹层急性期：夹层破裂出血；主动脉周围或纵隔血肿进行性增大；夹层主动脉直径快速增大；主动脉重要分支的严重缺血；无法控制的疼痛慢性期：夹层破裂出血；夹层主动脉直径快速增大(10mm/年)；形成动脉瘤(5060mm)；主动脉重要分支严重缺血,主动脉夹层-介入治疗,目标预防夹层破裂：封堵破口减轻缺血症状：真腔扩大，恢复灌注防止主动脉瘤形成：假腔形成血栓,手术治疗,-主动脉部分置换封闭夹层瘘口优点：对病变严重的血管和主动脉瓣可一起置换，尤其是A型夹层
11、，效果确切缺点：手术创伤大，尤其是降主动脉置换围手术期死亡率高,手术名称,升主动脉置换主动脉半弓置换主动脉全弓置换主动脉全弓替换+支架“象鼻”手术Bentall手术+升主动脉全弓替换+支架“象鼻”手术,手术特点,手术创伤大，手术时间长，出血量多，需要血液回收装置。体外循环方法采用深低温停循环，停循环时间要求在30min以内。注重脑保护、脊髓保护、肾保护，术后并发症多见。,护士长问：围手术期的护理有哪些？,谢小双：术前护理：1.心理护理：在术前合理药物治疗的同时，根据患者不同的心理变化，及时评估患者的应激反应和情绪状态，并确定相适应的心理护理对策2.生命体征的观察与护理：严密的进行心电监测，加强
12、生命体征的观察，尤其是血压和心率3.术前准备：嘱患者绝对卧床休息，避免转变体位和咳嗽、打喷嚏、用力排便等增加腹压的活动指导患者练习深呼吸、咳嗽,4.术前完善血尿常规、凝血功能、肝肾功能、血型及交叉配血等各项检查5.常规双侧腹股沟和锁骨区域备皮，测体重，行过敏试验，备血，导尿，按医嘱备齐术中用药和器械6术前禁食水，术前晚行清洁灌肠，睡前遵医嘱给予镇静安眠药物。,术后监护要点,1、控制血压，平均压60-70mmHg、术后血压过高可引起吻合口破裂、缝线针孔撕裂出血、主动脉夹层继续剥离等。2、心电监测：心电图、血压、中心静脉压、呼吸、尿量、引流液。,术后监护要点,3、充分镇静和降压镇痛治疗。4、补充血
13、容量，提高胶体渗透压，促进利尿，减轻组织水肿。5、抗菌素应用,术后监护要点,6、监测尿量与肾功能化验指标 由于主动脉夹层累及肾动脉，全身停循环、体外循环及手术过程中血压波动对肾脏的影响，肾功能可有不同程度的损伤。需要及时纠正低血容量，维持合适的动脉压及胶体渗透压。,7、神经系统功能的观察 通过对瞳孔、术后清醒时间和程度、四肢活动和生理、病理反射等观察，及时判断是否存在中枢神经系统损伤，损伤的程度，并尽快予以处理。,对于同期施行主动脉瓣成形术的患者，注意观察脉压的变化，心脏杂音的出现和变化，判断主动脉瓣的成形效果。,8、凝血机制的监测及抗凝治疗。单纯主动脉人工血管置换者，不需抗凝治疗；使用带机械
14、瓣人工血管者，终生抗凝；使用1cm口径人工血管者，抗凝3个月。,术后并发症,在早年，主动脉夹层的外科治疗效果并不理想，并发症多，死亡率高，随着外科技术、神经系统保护技术和新型人造血管材料应用，手术死亡率不断降低。DeBakey、型的早期死亡率为10%20%。术后并发症主要有：大出血、神经系统并发症、急性肾衰竭、急性呼吸衰竭等。,护士长问:患者出院有哪些注意事项?,焦萍萍：1.指导患者出院后以休息为主,活动量要循序渐进,注意劳逸结合 2.嘱低盐低脂饮食,并戒烟、酒,多食新鲜水果、蔬菜及富含粗纤维的食物，以保持大便通畅 3.指导患者学会自我调整心理状态，调控不良情绪，保持心情舒畅，避免情绪激动 4
15、.按医嘱坚持服药，控制血压，不擅自调整药量,5.教会患者自测心率、脉搏，有条件者置血压计，定时测量 6.定期复诊，若出现胸、腹、腰痛症状及时就诊 7.患者病后生活方式的改变需要家人的积极配合和支持,支架术后并发症-内漏,内漏及其处理内漏分型 型内漏 型内漏 型内漏 型内漏,示意图,支架术后并发症-内漏,支架术后近段内漏行非体外搭桥+介入支架术 术前 术后,支架术后并发症-内漏,型内漏：因支架型血管与自体血管无法紧密贴合而形成的内漏，包括近端型内漏和远端型内漏处理（1）合理选择锚定区和移植物：预防性行转流术，封闭LSA或LCC以扩展锚定区（2）术中造影显示近端内漏：球囊扩张，加袖套状移植物(cu
16、ff)（3）术后复查时内漏持续存在：可行非体外搭桥+介入支架术,支架术后并发症-内漏,型内漏：漏血来自与瘤腔相通的侧支血管血液的返流，包括腰动脉、肠系膜下动脉、骶正中动脉、髂内动脉等处理（1）存在争议（2）内漏持续存在：对发生持续性返流的侧支血管进行栓塞治疗,支架术后并发症-内漏,型内漏：因支架型血管自身接口无法紧密结合或人工血管破裂而形成的内漏处理（1）连接部位进行球囊扩张（2）加用移植物、裸支架型内漏：经覆盖支架的人造血管编织缝隙形成的渗漏。型内漏一般不必处理,支架术后并发症-RTAD,支架术后逆行A型夹层(RTAD)最严重的术后并发症分类(1)自发性RTAD：新破口由夹层病程进展自发形成
17、，远离支架，与介入治疗无关(2)医源性RTAD：由腔内操作损伤引起，多在术中即时造影时就发现新破口，手术过程中存在不当操作，或者出现过可能导致损伤的情况(3)支架源性RTAD：排除前两种因素，新破口位于支架头端与主动脉壁贴附部位,支架术后并发症-RTAD,RTAD处理需行升主动脉+全弓支架象鼻术,支架术后并发症-RTAD,RTAD预防改进支架设计：夹层对支架径向支撑力要求低，对支架柔顺性要求高注重病例选择：马凡所致夹层患者慎用支架植入术避免腔内操作医源性损伤：导丝全程监控，输送系统检查，避免球囊扩张,支架术后并发症-中风,中风（1）移植物覆盖优势左椎动脉病人的左锁骨下动脉（2）主动脉弓斑块或附
18、壁血栓脱落（3）术中控制性降压或术中低血压时间过长（4）空气栓塞,支架术后并发症-截瘫,截瘫原因：术中根最大动脉闭塞和术中长时间低血压处理（1）避免覆盖粗大的肋间动脉（2）必要时行脊髓液测压和减压处理，以降低截瘫发生率,总结,通过这次查房，责任护士岳丹丹将资料准备完善，以及科室所有护士都能够积极参与进来，共同对本科疾病进一步学习，专科知识得以提升。我相信只有具备了扎实的专科知识和丰富的临床经验，大家才能够更好的为病人服务，提升我们的护理质量。,谢 谢！,主动脉夹层的超声学诊断,沈阳四院 心内科姜镇,主动脉夹层（AD）,主动脉夹层(aortic dissection，AD)是起病急骤、进展迅 速
19、、病死率高的急性主动脉疾病。AD始发于主动脉内膜和中层撕裂形成内膜撕裂口，使中层直接暴露于管腔，主动脉腔内血液在脉压的驱动下，经内膜撕裂口直接穿透病变至中层，将中层分离并形成夹层。内膜撕裂口的存在是诊断AD的先决条件，漂浮内膜片是AD的主要特征。,主动脉夹层（AD）,目前临床上常用的主动脉夹层的诊断方法是CT和MRI，但在以下一些情况下容易出现假阴性或假阳性诊断：1)位于升主动脉内的夹层较小或夹层起始于主动脉弓部而不易被发现，容易被误诊为DeBakey型主动脉夹层；2)假腔内完全血栓形成而使内膜片无法显示，容易与主动脉瘤伴附壁血栓形成相混淆；3)一些伪影可产生类似内膜片的影像，可能导致误诊。,
20、超声技术,1.经胸对比增强超声心动图(CE-TTE)2.实时经食管超声心动图(TEE)3.血管内超声(IVUS),CE-TTE,优点：简便、快速、重复性好、无创；能即刻判断主动脉根部和近端主动脉、室壁运动及其血流动力学等，尤其对主动脉瓣反流程度的判断；在手术治疗后的随访中，对于术后再发AD、假性动脉瘤形成、主动脉瓣关闭不全、左心功能监测等也有明显的价值。,CE-TTE,缺点：由于气管、左主支气管，CE-TTE对升主动脉远段、近段主动脉弓及主动脉弓分支的检查受到限制，容易造成漏诊、误诊；局限性，肥胖、胸廓畸形、肺气肿、支气管炎等因素，尤其是降主动脉胸段，容易造成降主动脉夹层的漏诊，出现分型错误；
21、,经食道超声,从左心房的后方扫查心脏及大血管结构，克服了胸壁、肺组织等结构对超声波的反射。由于AD患者病情危重，且TEE属于半有创性检查，多在麻醉状态下进行操作。二维经食管超声心动图 三维经食管超声心动图,二维经食道超声,优点：由于拥有良好的声窗条件，可以提供主动脉瓣环及瓣叶毁损程度、主动脉窦部及冠状动脉受累情况、撕裂口数目及位置、夹层累及范围、内脏动脉血供、主动脉对周围组织压迫效应及血流动力学变化等重要临床信息；术中2D-TEE还能即刻评价AD累及主动脉根部术后是否存在冠状动脉吻合口漏，冠状动脉血流灌注情况；,二维经食道超声,缺点：盲区：因升主动脉上段、主动脉弓部与食管间有含气的气管相隔，2
22、D-TEE很难同时显示主动脉弓的部分支血管受累情况。由于大多数AD撕裂口的形状多呈椭圆形或不规则，2D-TEE只能显示内膜片呈线样断裂。,三维经食道超声,3D-TEE以其独特的三维重建能力和高分辨率，在对AD病变累及解剖结构的细化显示，有着显著的优势。除了具有2D-TEE的上述诊断能力外 3D-TEE能清晰显示夹层内膜的三维形态走行及运动；相比2D-TEE对于撕裂口的线样显示，3D-TEE能重建撕裂口的真实三维形态，有助于准确测量撕裂口参数。3D-TEE还对AD术后持续存在的假腔的形态三维重建，有利于疗效的动态随访。,血管内超声,血管内超声(IVUS)显像是近年来出现的一项诊断技术，它不仅能显
23、示血管腔，还能显示管壁包括结构、厚度和形态等的情况，不但丰富血管疾病的诊断学内容，而且提高对血管本身的解剖和生理变化的了解。,血管内超声,鉴别真假腔；所有真腔的外侧壁都显示3层超声结构：高回声内层、低回声中层和高回声外层；假腔的外侧壁仅显示一高同声层。,对剥脱内膜片和内膜破口的检出率为100；,血管内超声,IVUS可诊断静态狭窄和动态狭窄等内脏动脉缺血的原因 主动脉夹层导致内脏动脉缺血的两种机制：1)静态狭窄夹层累及内脏动脉的开口。可通过球囊扩张血管成形术和内脏动脉内支架术治疗。2)动态狭窄因假腔压力大于真腔而使内膜片凸向真腔并覆盖内脏动脉的开口。可在IVUS定位下行球囊开窗术或近端真腔人工血
24、管内支架术来解决。,血管内超声,球囊开窗术 是改善内脏和下肢供血，在治疗因夹层引起的外周动脉缺血方面仍是一有效的方法。IVUS在AD患者球囊开窗术中可准确定位穿刺部位，避免动脉壁损伤等并发症的发生。,血管内超声,支架术 可根据IVUS测得的内膜破口、主动脉直径正确选择支架尺寸，为内支架治疗的术前评估提供了重要参数；在操作过程中，可借助IVUS将内支架准确地释放于真腔内。,血管内超声,现状：IVUS为创伤性的诊断技术且费用较高，应选择性采用。对于疑似主动脉夹层的患者，一般首选CT或MRI进行诊断。对需行外科治疗的患者必须明确内脏动脉与真假腔的关系，必要时可行DSA检查。如果造影仍不能确定，可选用IVUS。,总结,近年来超声新技术在AD的诊断和治疗中成为越来越重要的角色，其中CE-TTE和实时三维经食管超声在诊断AD方面各有自己独特的优缺点，而IVUS在球囊开窗术及腔内覆膜支架修复术等治疗AD方面有不可替代的优势。谢谢!,
