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1、多参数监护仪临床使用培训,医学工程部 陈绵康,2,医学工程部是？,前身：医疗设备维修部（医修部）职责：医疗设备故障维修单一的维修职能不能满足现代医疗服务需要医疗质量和医疗安全成为关注焦点诊疗工作对医疗设备的依赖程度医疗设备自身状况和临床应用情况直接关系着医疗安全和医疗质量17%的医疗事故和设备有关医疗器械责任事故中，60%70%由使用不当造成。,3,医学工程部是？,部门职能急需拓展进入临床应用前的评估与验收临床使用管理（包括使用培训，制定技术规范和操作规程，不良事件的监测报告管理等）临床工程技术保障（包括故障维修，使用环境评估，预防性维护，安全、质量检测与校准、报废鉴定等）,工程技术支持、应用
2、安全管理,4,医学工程部是？,在用医疗设备管理不只是资产管理及维修问题是以工程技术支持为出发点，以临床应用安全、有效为目标的综合性服务工作已发展成为一门独立学科临床医学工程学我院2008年发起成立了十堰市医学工程学会，2010年正式将医修部更名为医学工程部,5,太和医学工程部,正根据本学科建设发展需要和我院临床的实际需求，结合本部门具体情况，在做好传统维修保障工作同时，积极推进各项转型准备工作人才队伍建设质控工作的启动（立项已批准，预计年底可启动）临床应用培训的开展预防性维护工作的探索新兴学科，基础弱、底子薄，任重道远,6,主要内容,概述各参数的检测原理与方法使用注意事项及常见故障处理,了解检
3、测原理，有助于正确的使用与维护,7,概述,一种能够自动连续监测、储存、分析病人生命体征参数，并能对异常情况及时报警的仪器早期多是单一参数检测（心电监测），现已发展为多参数监测，但习惯仍称其为“心电监护仪”早期仅在急诊、麻醉、ICU等少数科室使用，现已普及至各临床科室,8,概述,临床意义：便于医护人员随时了解病人生命体征情况有利于治疗效果评价及治疗方案调整有利于降低医护人员劳动强度，提高医疗安全和医疗质量极大降低危重病人死亡率,9,基本监测项目,心电（ECG、HR)呼吸（Resp)无创创血压（NIPB)血氧饱和度（SpO2)体温（Temp),10,特殊监测项目,有创血压（IBP)心输出量（CO)
4、呼吸末二氧化碳（EtCO2)麻醉气体麻醉深度,11,类型,低端（基本参数监护）三导联线五导联线高端（含特殊参数监护）除颤监护仪胎儿监护仪睡眠监护仪,12,应用方式,13,应用方式,14,发展趋势,专科化无线化支持医院各科室间的互访及数据共享远程医疗方式家庭化维护远程化,15,基本结构,传感器,病人,报警,打印,放大、计算、分析（各参数处理相互独立）,显示,存储,信号处理系统,16,ECG监护原理方法,在体表适当位置安放电极，提取心脏搏动过程产生的电信号（v级），放大、分析并显示之,17,常规ECG信号的提取方式,为获得统一的心电波形，对心电信号的提取位置、电极线与放大器的连接方式有严格统一规定
5、10个提取点10根电极线，一端与心电图机连接另一端分别标有LA、RA、LL、RL、V1V6（美标）/L、R、F、N、C1C6（欧标）,分别与相应肢体和胸部检测点相连（欧、美标准下的导联肢体端颜色不同）,18,常规ECG信号的提取方式,12种联接方式（与机内心电放大器）,操作者只需将电极线的一端按其标识与人体连接好，另一端与心电放大器的连接则是由仪器按照操作者的设置自动完成的,19,ECG导联的概念,不同联接方式会记录到不同的心电波形心电信号从体表导入心电放大器的方式”称为“心电导联”，简称“导联”目前心电图机广泛采用10根电极线，构成了12种导入方式，称为标准12导联（、aVR、aVL、aVF
6、、V1V6）心电电极线又称导联线,20,、称为标准肢体导联，又名双极导联，提取的是测试点间电位差aVR、aVL、aVF称为加压肢体导联，V1V6称为胸导联，它们均为单极导联，提取的是某点对参考点（图中红点所示中性点0电位点）的电位,RL,RA,LA,LL,v1v6,aVR,aVL,aVF,21,ECG监护导联线的安装,为不影响病人床上活动和其他诊疗工作的实施，对常规心电信号提取位置进行了改良性调整3导联线监护仪：,右锁骨下靠右肩,左锁骨下靠左肩,左锁骨中线6、7肋间或右下腹,改良,只能获得、导联心电波形,22,ECG监护导联线的安装,5导联监护仪,可获得、aVR、aVL、aVF、V1V6导联心
7、电波形（通过改变V电极位置，一般只于胸骨右缘）,23,ECG监护功能,1）ECG波形显示（标准设置下只显示2个通道波形）2）通过对R波计数获得心率（默认第一通道、导联）（HR）并显示3）ST段分析4）心率失常分析5）异常情况报警,注：心率还有其它来源（Spo2、IBP的脉率PR），但ECG优先级别最高,24,ECG监护影响ECG信号质量的因素,1）电极的安放位置2）导联线质量状况（断裂？纽扣脏？）3）导联线连接质量（电极片与皮肤、纽扣）4）仪器接地情况（接地与否、接地质量）5）电磁干扰,25,ECG监护注意问题,1）心电监护的目的是动态了解心率及心率失常情况，并不能依靠它去解释心电图，更不能作
8、为心脏器质性病变的诊断依据 任何心电监护都不可代替常规心电图机。2）安放电极片处不可有过多、过长毛发，不可用乙醚或纯酒精擦洗3）超过24小时应更换电极片4）停止监护时应及时清理干净电极纽扣导电膏5）不可拽着导联线卸电极片,本人亲眼见到有位医生为病人做ECG检查时将肢体夹子夹在病人腕带上！,26,ECG监护注意问题,6）电外科手术病人监护：电极片不可靠近电刀负极板导联线尽量避开电刀输出线远一些,27,ECG监护常见故障原因及处理方法,1）无ECG波形导联线脱落/断线（任一根导联线断线或脱落都将导致无ECG）三导联监护：任一根导联断线，无任何ECG五导联监护：V电极未接或断线，仅无胸导ECGRL未
9、接或断线，将无所有ECG（即便LA、RA、LL、V电极正常连接）,如果此时将导联类型改为三导联情况如何？,28,ECG监护常见故障原因及处理方法,1）无ECG波形导联类型设置不当 只连接了LA、RA、LL导联或使用了三导联线，导联类型设在五导联电极片导电膏干凅（可用刀片除掉污物）导联线纽扣太脏（可用刀片除掉污物）2）五导联监护仪只能监测到、导联波形 导联类型设置在三导联，修改设置,本现象只发生在五导联监护上,29,ECG监护常见故障原因及处理方法,3）只能观测到一道波形 系统设置时关掉了一道波形（修改设置）4）心电波峰（R波）被截顶 系统设置时将波形增益设成了手动，并增益 设置过大。增益调小/
10、改成自动。,30,ECG监护常见故障原因及处理方法,5）基线不稳导联接触不良+病人运动6）叠加“毛刺”肌电干扰（肌电叠加于心电之上了）电极置于了胸壁肌肉较多位置病人过度紧张 启用“滤波”功能可减轻干扰,31,注：,监护仪ECG滤波模式选项诊断：显示未经滤波的ECG波形监护：过滤肌电频率范围内的一些干扰手术：减小来自电外科设备的干扰（高频）,滤波方式同时作用于两个通道，但只在第一道ECG波形上方显示。滤波可一定程度的消除干扰，但同时对ECG波形也有损伤，手术模式对ECG损伤更大（S-T断分析只能在诊断模式进行）,32,ECG监护常见故障原因及处理方法,7）有ECG但无HR示值波幅过小（适当增大增
11、益）改变了计算通道，而该通道波形被关闭电路坏（可能性小）,33,RESP监测原理,阻抗法 通过检测ECG导联或导联（部分监护仪只通过导联）的两个电极间阻抗变化获取呼吸信息：呼吸波形导联电极间阻抗变化曲线呼吸频率次/分钟，通过对波形峰值计数获取,34,RESP监测呼吸率计算模式,有“自动”、“手动”两个选项自动（默认）：自动捕捉峰值手动：进入调整菜单，调整虚线位置，设置计算上下限,35,RESP监测注意问题,1）呼吸电极位置不当，电极纽扣、皮肤不洁，病人活动均会影响呼吸监测2）宜采用导联测量（默认），若使用导联测量，应使两电极水平放置3）勿让肝区和心室处于呼吸电极连线上，以避免心脏或动脉血流的影
12、响，尤其对新生儿。4）活动幅度过大，可能导致误报警(RR超限）5）电磁干扰过强时，可将呼吸增益设为1,36,RESP监测常见故障原因及处理,有ECG波，但检测不到呼吸多为电极位置不当或接触不良（如纽扣太脏等）三导联监护仪使用了五导联线（部分5导联线内串有15k电阻）有呼吸波形，无呼吸示值导联扣脏（接触电阻大）、波幅过小计算模式为手动，上下限值设置过大增益设置过低（可适当调大，如1，1.5）有呼吸示值，无呼吸波形多为屏幕设置成了多组血压值显示，呼吸波被覆盖,37,血压监测,直接测量（有创测量）血压测量方法 间接测量（无创测量）柯氏音法（人工方法）超声波法间接测量方法 脉搏延时法 电子测量 测振法
13、/振荡法,监护仪多用此法,38,NIBP监测方法原理,测振法/振荡法（过程类似柯氏音法）在计算机控制下，气泵给袖带打气（至阻断动脉血流）电磁阀阶梯性放气开放血流动脉血管由完全阻断开放完全开放的过程中，袖带内空气振动形成的振荡波计算而得,39,NIBP监测注意事项,1）袖带尺寸合适（否则会造成测压误差）2）缠绕前袖带应完全放气，标记（/）正好位于动脉上3）袖带缠绕松紧适中（过松会，过紧会）4）测压肢体应与心脏同一水平位置5）不可在有静脉输液/插有导管肢体上测压6）保证袖带与监护仪的充气管路畅通7）清洗袖带时，应将气囊从袖带中取出，避免液体进入充气管内8）病人类型设置！,40,NIBP监测注意事项
14、,9）以下情况可能使结果不可靠甚至不能测压身体剧烈活动严重休克或体温过低心率失常极限心率（40bpm(搏/分）和240bpm）严重高血压（收缩压 250mmHg）严重低血压（收缩压50-60mmHg）频繁测压（气泵及压力传感器疲劳）,这些情况下仍需启用传统水银血压计测压,41,NIBP监测常见不测压原因,1）袖带过松2）袖带位置不对3）袖带被身体压住4）充气管折叠5）袖带或管路漏气6）测压模块坏,42,IBP监护方法原理,压力传感器,电缆接口,抗凝盐水,压力管（注满生理盐水,三通,将导管插入动脉血管，通过安装在管路上的压力传感器，直接将血压信息转化成电信号送入监护仪内测压系统，进行测压计算直接
15、测压方式,生理盐水作用是给管路系统排气、及血液抗凝,43,IBP监护可获信息,ART（动脉压）、PA（肺动脉压）CVP（中心静脉压）RAP（右房压）LAP（左房压）ICP（颅内压）P1、P2（扩充压平）等多种血压值脉搏搏动频率（PR）,44,IBP监护注意事项,IBP比NIPB约高5-20mmHg测压管路不能有任何气泡压力传感器须与心脏处于同一水平位置（约位于腋中线）测压前应对传感器校零（IBP选项内）完成监护后卸下传感器和盖帽按要求清洁消毒一次性传感器不可重复使用,45,IBP监护适应症,严重休克、低血压病人严重心肌梗死、心力衰竭病人体外循环心内直视手术低温麻醉和控制性降压病人呼吸衰竭病人,
16、46,SpO2监护SpO2含义,描述血液中氧合血红蛋白含量的一个参数氧合血红蛋白（HBO2)的容量占全部可结合的血红蛋白（HB）的百分比是临床评价肺的氧合和血红蛋白携氧能力的重要指标,47,SpO2监护原理与方法,电化学法（有创）血气分析Po2 SpO2光学法（无创）：利用氧合血红蛋白和去氧合血红蛋白对不同波长的光有不同吸收率的特性，用特定波长的光（一般为660nm红光和940nm红外光）同时照射人体外周血管，通过测量氧和血红蛋白和去氧血红蛋白的吸光度来计算SpO2,48,SpO2监护原理与方法,测量部位：手指、脚趾、耳垂等传感器（探头）类型：成人型、小孩型,49,SpO2监护SpO2信息,P
17、LETH曲线（外周血管充血容积曲线）动脉搏动引起外周血管充血容积的变化，进而引起被照血液的吸光度的变化，由此绘出的吸光度变化曲线SpO2值由（PLETH）曲线可计算出脉率（PR）,50,SpO2监护SpO2测量技术类型,MasimoNellcorMindray各公司的电路技术及算法各不相同，其传感器（探头包括延长线）各部相同，不能混用一般采用哪种技术仪器面板上都有标示，传感器不可混用（否则要么不能测量，要么测量不准）,51,SpO2监护注意事项,1）勿长时间监测同一部位（一般2h）2）勿在测压肢体上监测3）勿在放有动脉导管或静脉滴注的肢体上监测4）电外科手术设备电缆不能与传感器电缆缠绕5）报警
18、上限设置为100%等于关闭报警6）传感器类型须与主机所用技术匹配,52,SpO2监护注意事项,下列情况可能造成测量不准1）末梢循环差的病人、被测部位温度过低2）涂有指甲油或其它污垢（用指夹式传感器）3）有强光照射4）病人过于频繁活动5）传感器安装不当（光源不是对准指甲）。6）存在碳氧血红蛋白、高铁血红蛋白或使用了染料化学药品7）探头老化或探头类型与主机不匹配,53,SpO2监护常见故障现象及处理方法,无SpO2 波形及示值显示探头故障（发光管不亮或接收管不能接受），送修（部分可修复）或更换同型号探头机内电路故障（少见）SpO2示值不准见前页,54,Temp监护原理,原理：利用热敏电阻作温度传感
19、器，置于人体适当部位，提取温度信息。传感器类型,体表温度探头,腔内温度探头,55,整机使用、保管注意事项,心率来源有三个：ECG（HR）、SPO2（PR）、IBP（PR）当ECG干扰严重时，选择由SPO2/IBP获得当来源设为“自动”时，仪器自动根据信号质量选择心率来源，优先顺序ECGSPO2 IBP当设置为“同时”时，同时显示HR和PR设置不当时，可能导致无心率显示。如心率来源设置为SPO2，但却未行SPO2 监护,56,整机使用、保管注意事项,只能由经过培训的医护人员使用使用前须检查主机及其附件，确保其能安全正常工作必须使用带有保护接地的电源插座，否则只能使用充电池供电安装移动监护仪，须防止坠落、碰撞不可放置在有麻醉剂等易燃、易爆环境保管与使用各传感器电缆不可用力拉扯，使用完毕，理顺成圆圈状存放（一般不建议从仪器上拔下）所有传感器及其连线均不可熏蒸和带有腐蚀性消毒剂消毒,57,整机使用、保管注意事项,除颤期间，其他人员不可接触病人！!普通不带电阻的心电导联线不能用于除颤监护仪！应针对病人实际情况进行报警设置，并确认功能有效（关掉报警，可换得安静，但存在很大风险）保持系统时间正确，尤其是带配有记录仪的监护仪电极安放处皮肤的清洁不可使用乙醚及纯酒精（可用75%或肥皂水擦拭）,58,Thanks!,
