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1、PICC置管术的操作流程及维护,PICC置管术的操作流程及维护,PICC,PICC的全称：外周静脉置入中心静脉导管Peripherally Inserted Central Catheter由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插管导管尖端位于上腔静脉为患者提供中、长期的静脉输液治疗（7天至1年）临床应用20+年,一、概论,PICC导管特点,是一条放射显影的导管 使用时可 通过放射影像学确认导管及其尖 端的位置。,导管材料为硅胶，柔软，弹性好。,PICC的型号和长度,型号从1.9F5F长度从50厘米到65厘米,PICC的常用规格,说明型号容积适用人群禁止输血1.9F0.23ml新生儿禁
2、止输血3F0.25ml儿童可输血4F0.33ml儿童、成人可输血5F0.44ml成人,PICC置管目的,可以长时间放置在体内，提供长时 间静脉给药的管道,避免反复穿刺静脉,减少药物对外周静脉的刺激,PICC适应症,外周静脉不好，难以维持静脉输液的患者输液时需要使用一些对外周静脉刺激性较大的药物（如化疗、大剂量补钾、TPN等）输液治疗超过一周以上者长期需要间歇治疗者需反复输入血液制品者（如全血、血小板等）23-30 周的早产儿(极低体重儿1.5kg)需进行家庭静脉治疗者,PICC的优点,避免多次静脉穿刺的痛苦和不适保护外周静脉相对传统CVC，减少穿刺危险性非手术置管，可由护士操作长时间留置安全方
3、便，维护简便利于提高患者生活质量,PICC 与 CVC 的比较,PICC外周穿刺穿刺危险小穿刺成功率高外周留置感染率低(2%)留置时间长(数月至壹年)长期静脉输液,CVC颈内、锁骨下穿刺盲穿穿刺并发症危险躯干部位留置感染率高(26%)短期留置急重症、大手术，短期留置,PICC的禁忌症,1、肘部静脉条件太差2、穿刺部位有感染或损伤3、乳癌手术后病人的患侧手臂4、无法配合的病人5、凝血障碍、免疫抑制者慎用,PICC的应用要求,肘部血管良好穿刺部位无损伤或感染健侧手臂配合的病人严格无菌操作规程专门培训的医护人员,PICC操作流程和步骤,（一）穿刺前的准备,1、医嘱2、病人教育：,病人准备,解释操作过
4、程及合作期望优点可能出现的并发症其他穿刺工具的选择可能性日常护理及注意事项,3、病人签署知情同意书4、确定治疗方案,PICC静脉选择,贵要静脉-首选肘正中-次选头静脉-第三选择,贵要静脉,头静脉,肘正中静脉,PICC静脉选择-贵要静脉,90%的PICC放置于此。直、粗，静脉瓣较少。当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。,PICC静脉选择-肘正中静脉,粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多。故应于静脉穿刺前确认定位。理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。,PICC静脉选择-头静脉,前粗后细，且高低起伏。
5、在锁骨下方汇入腋静脉。进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难，使病人的手臂与躯干垂直将有助于导管推入。导管易反折进入腋静脉/颈静脉。,导管尖端位置确定,导管尖端位置的体表定位上腔静脉：从预穿刺点沿静脉至右胸锁节再向下至第三肋间。,穿刺点的位置选择,在肘下两横指处进针如果进针位置偏下，血管相对较细，易引起回流受阻或导管与血管发生摩擦而引起一系列并发症。如果进针位置过上，易损伤淋巴系统或神经系统。此外上臂静脉瓣较多，不宜做穿刺点。,导管的选择,在输液流速允许的情况下，应尽量选择最小型号最少管腔的PICC导管穿刺为佳。较粗的导管可增加静脉炎或血管阻塞的可能。；,
6、物品准备,PICC穿刺包2副手套肝素帽或无针正压接头稀释肝素液生理盐水,物品准备,PICC穿刺包内物品：1、可撕裂的导入鞘2、PICC硅胶导管（内含 亲水性导丝，1.9F不含）3、T型延长管（1.9F不含）4、空巾及手术方巾5、皮肤消毒剂（碘酒、酒精棉棒）6、皮肤保护剂7、无菌透明贴膜8、无菌胶带,9、测量尺2把10、止血带11、10ML注射器（2支）12、22纱布4块13、4 4纱布六块14、镊子、剪刀各1把15、操作手册16、病人教育手册17、PICC ID卡,PICC,工作人员及环境准备,1、洗手，戴口罩，严格无菌操作。2、良好的服务态度，良好的技术，良好 的精神状态。3、环境：温度22
7、24，湿度：50 70，室内光线充足。,穿刺术的操作流程及步骤（二）,病人平卧，手臂外展与躯干成90评估病人的血管状况测量导管尖端所在的位置测量上臂中段周径（臂围基础值），以供监测可能发生的并发症如渗漏和栓塞。新生儿及小儿应测量双臂臂围。,注意：外部的测量不能十分准确地显示体内静脉的解剖。警告：导管尖端进入右心房可能引起心律失常、心肌损伤,心包填塞。,PICC操作技术-消毒,打开PICC无菌包，带手套应用无菌技术，准备肝素帽、抽吸生理盐水。铺无菌巾将第一块治疗巾垫在病人手臂下按照无菌原则消毒穿刺点，范围10 cm10 cm。先用酒精清洁脱脂，再用碘伏消毒。让两种消毒剂自然干燥。再铺第二块治疗巾
8、，扩大无菌区。,PICC操作技术准备导管,用注满生理盐水的注射器连接“T”型管并冲洗导管，润滑亲水性导丝。撤出导丝至比预计长度短0.5-1CM处。在预计长度处，剪去多余部分并剥开导管护套10CM左右以便应用方便。,警告：剪切导管时不要切到导丝，否则导丝将损坏导管，伤害病人。,PICC操作技术,让助手在上臂扎止血带，使静脉充盈。将保护套从穿刺针上去掉，活动套管。,实施静脉穿刺一旦有回血，立即放低穿刺角度推入导入针约0.5-1cm，确保导引套管的尖端也处于静脉内。送外套管,PICC操作技术,警告：如果穿刺未成功，不可将穿刺针再穿入导引套管，否则将导致套管断裂或裂成两半。,左手食指固定导引套管避免移
9、位中指压在套管尖端前端的血管上，减 少血液流出。让助手松开止血带。从导引套管中抽出穿刺针。,PICC操作技术,PICC操作技术,置入PICC用镊子夹住导管尖端，开始将导管逐渐送入静脉，用力要均匀缓慢。当导管进到肩部时，让病人头转向穿刺侧，下颌靠肩以防导管误入颈静脉。,警告：不要用镊子过紧夹住导管，镊子和钳子可能损坏聚硅酮导管。禁止用暴力置入导管，如遇困难，表明静脉有阻塞或导管位置有误。,退出导引套管-置入导管余10-15CM之后退出套管-指压套管端静脉稳定导管-从静脉内退出套管，使其远离穿刺部位劈开并移去导引套管-劈开套管并从置入的导管上剥下-在移去导引套管时要注意保持导管的位置-完全将导管置
10、入预计深度，并达到皮肤参考线。移去导引钢丝一手固定导管圆盘，一手移去导丝，移去导丝时，要轻柔，缓慢。若导管呈串珠样皱折改变，表明有阻力。,PICC操作技术,警告：禁止暴力抽去导丝，阻力能损坏导管及导丝的完整，如遇阻力或导管呈串珠样皱折，应立即停止抽取导丝，并使导管恢复原状，然后连同导管、导丝一起退出约1英寸，再试着抽出导丝。重复这样的过程直到导丝较容易地移去，一旦导丝撤离，再将导管推进到预计的位置。,抽吸与封管用生理盐水注射器（10ML）抽吸回血，并注入生理盐水，确定是否通畅。连接肝素帽或正压接头。肝素盐水正压封管（肝素液浓度：50-100u/ml）如立即输液可直接输液。,PICC操作技术,警
11、告：小直径（5ml）注射器可能造成高压，使导管破裂。,PICC操作技术,清理穿刺点撕开孔巾上方充分暴露肘部。用酒精棉棒清理穿刺点周围皮肤 必要时涂以皮肤保护剂（注意不能触及穿刺点）,固定将体外导管放置呈“S”状弯曲，在圆盘上贴胶带。在穿刺点上方放置一小块纱布吸收渗血覆盖一透明贴膜在导管及穿刺部位，贴膜下缘与圆盘下缘平齐。用第二条胶带在圆盘远侧交叉固定导管第三条胶带再固定圆盘,PICC操作技术,警告：禁止在导管上贴胶布，此举将危及导管强度和导管完整。,PICC的操作步驟,通过X线拍片确定导管尖端位置,PICC穿刺时注意事项,穿刺前应了解静脉走向及静脉情况，避免在疤痕及静脉瓣处穿刺。做好解释工作,
12、帮助患者放松,紧张和激动会使血管收缩。穿刺时应避免损伤血管内膜/外膜。以免发生机械性静脉炎或渗漏。穿刺时应避免损伤动脉和神经。退出针芯之前，务必先松开止血带，套管尖端加压后再撤出针芯。穿刺部位会有少许渗血,需用纱布加压止血,有出血倾 的患者,加压止血时间要延长。免疫低下的患者易感染,应加强观察。严格无菌操作。,置管过程中的常见问题,导管异位送管困难心律失常穿刺失败导管过长或过短导管污染,穿刺后记录,穿刺导管的名称及批号导管型号及长度、臂围所穿刺的静脉穿刺过程描述抽回血的情况固定方法穿刺日期及穿刺者姓名胸片结果任何病人的主诉,49,置管过程回顾,病人体位准备 止血带 确定血管开包 戴手套 铺垫巾
13、 消毒 换手套 铺洞巾及治疗巾 导管准备：抽生理盐水 预冲 剥外套 抽导丝 剪导管 准备肝素帽置管：助手 扎及松止血带、协助体位 术者穿刺 送鞘退针 送管 退鞘撕鞘 送管 抽导丝 上接头 抽回血 封管 撤洞巾 擦洗 固定,穿刺术后的护理病人教育,做好心理护理，再次向病人说明注意事项，作好宣教工作。淋浴时可用保鲜膜包裹，上下胶布粘贴。CT检查时所用的高压注射泵应避免使用。输液时液体不要输空。术侧肢体适当活动，但勿过分上举。,穿刺术后的护理-冲洗及封管,保持管道通畅减少药物之间的配伍微粒控制血液回流封管步骤S-生理盐水A-药物注射或输注S-生理盐水H-稀释肝素盐水,正压封管方法肝素浓度配置:儿童:
14、10单位/ml成人：100单位/ml,冲洗及封管,注射器型号的选用,注射器压力(psi)1ml150-180 3ml1205ml9010ml60选择10以上毫升注射器绝不应用力推注任何药液,PICC术后护理-冲管,目的 保持导管通畅频率 每次静脉输液前后、输血、血制品或高粘滞性药物或取血后必须立即冲管。治疗间歇期每7天冲管1次。方法一般导管连接正压接头，必要时连接延长管。如连接肝素帽则需封管，方法同套管针消毒正压接头（接头每7天更换1次）以脉冲方式注入生理盐水或肝素稀释液1020ml，保持正压冲管必须使用20ml注射器.,更换敷料的原则更换敷料必须严格无菌操作技术穿刺时建议使用无菌透明贴膜固定
15、。透明贴膜应在导管置入后第一个24小时更换，以后每周更换1-2次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落或危及导管时更换。如需用纱布，通常应用于透明贴膜下面，这样的贴膜应每48小时更换一次。所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间。,PICC术后护理-更换敷料,物品准备-口罩-无菌手套-消毒碘酒、酒精-透明无菌贴膜一片（1012cm）-无菌胶带三条-可选择的用于皮肤保护的棉棒一个,PICC术后护理-更换敷料,PICC术后护理-更换敷料,更换敷料的方法-洗手、戴口罩、手套。-用酒精棉片松解贴在透明贴膜上的固定胶带。-用一只手稳定住导管的圆盘（hub），另一只手将敷料向穿刺点上方（由下至上）
16、撕下，以防导管脱出。不要用手碰触贴膜覆盖区域内的皮肤，以免污染无菌区-变换导管圆盘位置，观察以确认导管没有发生移位。检查导管穿刺点有无发红、肿胀及渗出物。-若使用换药包，则打开无菌巾，戴无菌手套，确定无菌区。-用碘酒棉球消毒穿刺点，从穿刺点向外做旋转运动，直径应不小于6-8cm，共三遍，待干。-用酒精棉球以同样的方法脱碘，并使穿刺点完全干燥。贴好透明贴膜。,以 一,PICC术后护理-更换敷料,注意：贴膜以穿刺点为中心，覆盖全部外导管如穿刺点有少许渗血，可再覆盖一小块无菌纱布导管出皮肤处逆血管方向盘绕一流畅的S弯，可更牢固地固定导管用胶布先固定导管，再覆盖贴膜,PICC术后护理,延长管的更换 根
17、据医院及病人的经济条件进行，建议如在延长管内发现可视的沉淀物或渗漏时应及时更换。注意：使用脂肪乳剂时建议72小时更换延长管。脂肪乳剂可导致延长管的材质退化而产生渗漏或破裂。在更换延长管时应使用无菌技术，前后应严密消毒。所有导管的连接部都应是螺口旋转连接，以避免导管脱落，引起潜在感染。勿在导管附近使用夹子或利器。,PICC术后护理,测量并记录上臂周长。注意：这一测量应在手臂外展90度，位于臂和肘之间（通常在肘上4横指）的部位进行。如果周长增加2厘米或以上，这是发生血栓的早期表现，医生应特别注意。观察穿刺点情况鼓励患者穿刺侧手臂活动，增加血液循环，预防并发症的发生。,导管的拔除,导管的留置时间应由
18、医生来决定,在没有出现并发症指征时，PICC导管可一直用做静脉输液治疗。导管拔除时，应从穿刺点部位轻轻地缓慢拔出导管。立即压迫止血涂以抗菌药膏封闭皮肤创口防止空气栓塞。用敷料固定每24-48小时换药直至创口愈合测量导管长度，观察导管有无损伤或断裂。做好记录。,正确的护理，可使导管保留至治疗所需的时间。,谢谢,（3）提供较稳定的水源，缓解夏秋季农业用水的不足；（2 分）改善了河流通航条件，利 于农产品运输；（2分）或（库区适宜发展水产业；（2分）调节径流，防御旱涝灾害。（2分）37.（20分）（1）自然植被：岛东为热带雨林；岛西为热带草原。（4分）原因：岛东处东南信风迎风地带，受纵贯南北的山地抬
19、升，加之沿岸暖流流经，增温增湿，因而终年降水多，形成热带雨林气候，发育热带雨林；（4分）岛西处于背风地带，降水少，为热带草原气候，发育热带草原。（2分）（2）该岛长期与大陆隔离，地域相对孤立，形成独立的生物进化环境；岛屿面积大，多山地，自然条件空间差异较大（每点2分，共4分）。（3）建立自然保护区；控制人口增长；保护性开发，促进经济发展；提高居民保护意识；制定并执行好相关法律法规；开展国际合作，加大保护投入。（每点2分，满分6分。）42（旅游地理）甲省旅游资源数量丰富，类型多样，质量高，集群和组合状况好。（任答2条，各2分）乙省地处经济发达地区；交通便捷，重点景区距中心城市较近。（任答2条，各
20、2分）。受汶川大地震的影响（1分）滑坡（泥石流）等地质灾害（1分）,本PPT为可编辑版本，以下内容请删除后使用，谢谢您的理解。,1B【解析】区域经度差、纬度差相同。区域纬度数值相同，南北相反，故面积相等；区域纬度低于区域，因此面积较区域大。2B【解析】地球是赤道略鼓、两极稍扁的不规则球体，故纬度更高的区域平均海平面距地心距离比稍短；相对方向要用劣弧定向法，经度相隔不能超过180，故区域位于区域的西北方向；东、西半球的分界线是20W和160E组成的经线圈，故区域位于西半球；区域向区域飞行的最近航线应是先向东北，再向东南。3.C 4.A 5.A 6.D 7.B 8.C 9.D 10.B 11.C3
21、6.（共26分）（1）特点：由（西）北向（东）南倾斜。(2 分)与 N 市以下河段相比，以上河段：支流较多，流域面积较大；（2分）降水较多；（2分）纬度较高，气温较低，蒸发较弱。（2 分）(或:冬季积雪量大)（2）与新疆比，甲河流域：降水较多；（2 分）水源丰富；（2 分）黑土广布，土壤肥沃；（2分）风沙危害少；工农业基础好；（2分）近海，有河流和港口，水运方便，利于农产 品运输。（2 分）,【答案】（1）价值观作为一种社会意识，对社会存在有反作用。倡导现代文明理念和生活方式能提升乡村社会文明程度。（3分）价值观影响人们改造世界的活动，影响人们的行为选择。开展移风易俗，培育文明乡风，引领人们作
22、出正确的价值选择，推动良好社会风气的形成。（3分）作出正确的价值判断必须尊重客观规律。树立正确的生态价值观，正确处理人与自然的关系，推动乡村生态环境的好转，绿色发展助推乡村振兴。（3分）作出正确的价值判断必须自觉站在最广大人民的立场上。倡导文明乡风，振兴乡村，能真正留住乡情、记住乡愁。（3分）（考生如有其他答案，之有理均可酌情给分）（2）继承中华民族优秀传统文化，发挥优秀传统文化在维系中华民族文化基因中的纽带作用。（2分）对传统文化要“取其精华、去其糟粕”，摒弃铺张浪费等陈规陋习，做到批判继承，古为今用。（3分）继承传统，推陈出新倡导现代文明理念和生活方式，使传统文化顺应时代的变迁。（2分）坚
23、持文化创新，推动传统文化创新性转化、创新性发展。（3分）,【答案】（1）在市场调节的基础上，加强科学的宏观调控按照政府指导、政策引导、企业主体、市场主导的原则部署脱贫工作。国家财政具有促进资源合理配置的作用。广西壮族自治区采取财政、税收等优惠扶持政策，发展特色优势产业，促进农村集体经济发展。国家财政是促进社会公平、改善人民生活的物质保障，广西壮族自治区着重补齐民生短板，落实基本医疗、义务教育和住房安全的基本保障。完善收入分配制度，健全按要素分配的机制，使贫困村、贫困户从中获取更多资产性收益。（2）中国共产党充分发挥领导核心作用，坚持人民主体地位，坚持立党为公、执政为民。政府坚持对人民负责的原则
24、，切实履行社会主义经济建设职能、加强社会建设职能。坚持民族区域自治制度，坚持民族平等、民族团结、各民族共同繁荣的原则。39.（26分）,【答案】（1）背景：地理大发现；殖民扩张；英国与荷兰、法国的海上竞争；英国资产阶级革命；英国资本主义经济发展。特点：在政府或国王的支持下建立；整合或垄断了英国一切东亚贸易；从事商品收购和贩卖为主（或以商业资本为主）；建立起了现代化的经营管理方式；长期高利润率；贸易范围遍及欧亚沿海地区。（2）不同：受政府的压迫（或缺乏政府支持，或与政府对抗）；缺乏现代化的管理方式和信用体系；仅限于东亚地域性规模，过分依赖大陆市场；未能持续生存（或很快灭亡）。原因：封建专制制度；
25、自然经济为主体；重农抑商观念；天朝上国思想；政府海禁政策。41.（17分）【答案】论题明确，有概括性和辩证色彩，并能在辩证思考的基础上把握主要方向。,例1主题：历史评价应看到事物影响有长期和短期之分，我们更应关注的是历史事物的长期影响。（或：对事物的评价应着眼于历史发展大趋势。）阐述：机器刚问世时，短期内造成了工人失业、社会骚动，但从长期来看却推动了社会生产力整体进步，并最终提升了底层人民的生活水平。所以，对历史事物的评价应以长期影响为主。例2主题：历史评价应遵循理性原则（客观规律），避免狭隘民族主义情绪或过分强调政治色彩。阐述：19世纪20世纪的抵制外货运动反映出人民的爱国之情，但洋货畅销的根源在于外国更加先进的生产力水平，因此抵制外货运动并不能从根本上振兴民族工业，对其不应过高评价。所以，对历史事物的评价应遵循理性原则。例3主题：对历史事物的评价应关注其对历史发展的客观作用，而不应过分强调阶级性。阐述：张之洞虽然是封建地主阶级成员，但他在湖北的新政客观上推动近代中国社会的进步，是值得肯定的，其地主阶级的身份并不能抹杀他的客观贡献。所以，历史人物的评价应主要着眼于其客观历史贡献。,看到此内容，请删除，然后在使用，谢谢,
