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1、输血的并发症及其防治,黑龙江省农垦总局总医院普外科 侯维富,输血（blood transfusion）输血是不同于药物治疗的一种特殊的重要治疗方法，是临床治疗的重要组成部分，是抢救和防治疾病的重要手段之一，在外科领域中的应用更为广泛主要目的：补充血液成分的丢失、过多破坏或缺乏，以恢复和维持患者血液的正常携氧功能、有效循环血量、凝血功能以及抗感染能力,输血的种类,按血源分类自体输血异体输血按血液成分分类输注全血成分输血按输血方式分类：加压输血、加氧输血等,自体输血,输入自己预先贮存或失血回收的血液，称为自体输血。优点：避免血液传播疾病，避免同种异体输血引起的同种免疫反应及可能的差错，节约血源 禁
2、忌证：可能患败血症或使用抗生素者；肝、肾功能异常者；有严重心、肺疾病者；贫血、出血和血压偏低者；曾在献血中或献血后12小时内发生虚脱或意识丧失者；采血可能诱发自身疾病发作或加重者。,异体输血,输入与患者血型相同的他人提供的血液或血液成分，称为异体输血。通常所谓“输血”即指异体输血,全血是从人身体直接采集的、混合了一定比例抗凝剂的血液成分复杂，输注时严格掌握适应证现主要用于制备血液成分,输注全血,红细胞：已基本替代了传统的全血输血用于补充红细胞的作用白细胞（白膜）：粒细胞缺乏者血小板：血小板减少有自发性出血危险者血浆成分：补充血容量、纠正低蛋白、补充凝血因子及纤维蛋白原等,成分输血,红细胞制品,
3、悬浮红细胞：全血经离心分出上层血浆，在剩下的红细胞加入添加剂，添加剂稀释了红细胞，使输注更顺利，目前最常用浓缩红细胞：全血自然沉降24h或用低温离心沉淀移去血浆 上述两种适用于各种急慢性失血、慢性贫血及心肺功能不全者的输血,红细胞制品,洗涤红细胞：将移去血浆的红细胞用生理盐水洗涤后制成，去除大部分残留血浆白细胞及血小板，适用于对白细胞凝集素有发热反应、高钾血症及肾功能不全者，需在24h内输注冰冻红细胞：保存时间长，适用于稀有血型,红细胞制品,少白细胞红细胞：全血静置或离心移去血浆和血小板、白细胞，加等量代血浆或红细胞沉降剂经离心除去白细胞辐照红细胞：紫外线照射杀死血液中的白细胞幼红细胞：在体内
4、存活时间较长,成分输血的优点节约血源纯度大、浓度高、疗效好安全性高，避免输注不需要的成分可能带来的不良反应和并发症,成分输血已成为目前输血的主要手段，输注全血在医学发达国家中已很少使用,任何一种治疗措施都有风险，输血尤为如此输血的风险包括：输血不良反应输血相关疾病的传播：肝炎、HIV、梅毒等,1、非溶血性输血发热反应2、过敏反应3、溶血反应4、细菌污染反应5、循环超负荷6、输血相关的急性肺损伤7、输血相关性移植物抗宿主病8、输血对肝的影响9、疾病传播10、免疫抑制,输血并发症,一、非溶血性输血发热反应（non-hemolytic febrile transfusion reactions，NH
5、FTR）为最常见的输血不良反应,指输血中或输血后1或1以上的体温升高，并以发热、寒战为主要表现且能排除溶血、细菌污染、严重过敏等原因引起发热的一类输血反应。多发生于反复输血或多次妊娠的受血者,NHFTR发生机制,1.白细胞或血小板抗体介导的同种免疫反应人类白细胞抗原（HLA）抗体：主要粒细胞特异性抗体血小板特异性抗原（HPA）抗体,反复输血,体内产生HLA抗体,输入含有不相合HLA的血液,抗原抗体免疫反应,白细胞凝集在单核巨噬细胞系统内破坏溶解 释放内源性致热源,NHFTR,NHFTR发生机制,2.与血液保存中产生的细胞因子有关血液在贮存期间细胞活化，产生白细胞介素-1、6、8，肿瘤坏死因子及
6、干扰素等细胞因子，引起抗原抗体反应，增强或协同HLA所引起的免疫反应研究表明：献血者血液中的活性单核细胞、淋巴细胞越多，细胞因子浓度就越高，可刺激下丘脑体温调节中枢产生花生四烯酸，包括前列素E2，导致温度感受神经元调定点上移，以至于提高了温度平衡点，从而出现畏寒和寒战。,NHFTR发生机制,3.所用器具或制剂不洁引入致热源，目前由于技术条件改善，此类原因已不常见,临床表现,多发生输血完毕后12h内，也可发生于输血期间体温可上升 12，血压无变化，寒战、高热、皮肤潮红、头痛，可伴有头晕、恶心、呕吐、脉速、肌肉酸痛发热时间少则几分钟，多则12h，通常不会超过810 h可自行消退,临床表现,少数可表
7、现为口唇疱疹，轻者自限重者可并发肺部综合征：呼吸困难、肺部有啰音、胸片可见肺部阴影注意：无胸腹腰背部疼痛和酱油色尿（与溶血反应鉴别）,发生了NHFTR如何处理,立即减慢输血速度，严重者停止输血保留静脉通道对症处理：高热时物理降温苯海拉明20mg im st地塞米松2mg im st异丙嗪25mg im st哌替啶（杜冷丁）25mg im st阿司匹林,如何预防NHFTR,严格执行无致热源技术与消毒技术一般认为一次输入血液或血液成分中的白细去除90%，即可有效防止NHFTR可使用一次性去白细胞输血器移除大多数粒细胞和单核细胞提倡成分输血：选择少白细胞的红细胞、洗涤红细胞等有多次输血史者可在输血前
8、给异丙嗪25mg输血开始15min减慢速度,二、过敏反应,较常见发生机制：多见于有过敏史的受血者，蛋白质过敏多次输血产生抗血清免疫球蛋白抗体IgA缺陷患者也可能为血液在制备及储存过程中，白细胞活化产生如白三烯、组胺等可引起过敏反应的生物活性物质,临床表现,轻者：皮肤红斑、瘙痒、荨麻疹、发热、关节痛重者：血管神经性水肿、喉痉挛、哮喘、呼吸困难、神志不清甚至过敏性休克,荨麻疹,处理措施,轻者：抗组胺药氢化可的松100200mg+5%Glucose ivdrip10%葡萄糖酸钙（降低毛细血管通透性，抗过敏）肾上腺素（1：1000）0.51ml ih重者：立即停止输血，保持静脉通畅，采取相应抢救措施如
9、气管插管或切开等,预防措施,选择无过敏史的献血者献血前4小时献血者不吃蛋白质丰富的食物有过敏史的受血者可在输血前半小时肌注异丙嗪50mg或尽量选择洗涤红细胞,三、溶血反应,在输血期间或输血后发生供血者或受血者的红细胞（通常为前者）溶解现象 不常见，但是最严重可引起休克、急性肾衰甚至死亡,分类,急性输血相关性溶血（acute hemolytic transfusion reaction，AHTR）慢性输血相关性溶血：又称迟发性溶血反应（delayed hemolytic transfusion reaction，DHTRS）,原因,常见为误输血型不合的红细胞ABO最多见，症状较严重其次为Rh血型
10、不合少数由于血液输入前保存不当（时间过长、温度过高或过低、剧烈震动、误加入低渗液体等）导致大量红细胞破坏自身免疫性溶血性贫血（AIHA）者输血时自身抗体破坏红细胞,四、急性输血相关性溶血,起病缓急与血型及输血量有关ABO血型不合：输入50ml即可产生症状，输入200ml发生严重溶血甚至死亡Rh血型不合：多于输血后12h出现与肾脏、肝脏和心脏功能的完好程度有关轻型溶血：发热、茶色尿轻度黄疸,典型临床表现,输入异型血1020ml后感头痛、胸痛、心前区压迫感、全身不适、腰背酸痛、寒战、高热、恶心、呕吐、脸色苍白、烦躁不安、呼吸急迫、脉搏细速、血压下降甚至休克血红蛋白尿：酱油色尿若不能及时纠正休克：出
11、现少尿、无尿等急性肾衰症状可并发DIC,手术全麻病人的急性溶血反应,病人无主诉，需尤其注意早期征象不明原因的血压下降手术野渗血血红蛋白尿,迟发性溶血反应（DHTRS）,多发生在输血后714天机制：输入未被发现的抗体致继发性免疫反应临床表现：不明原因发热、贫血、黄疸、血红蛋白尿，一般症状不重，对症处理即可痊愈,DHTRS与SIRS,DHTRS可引起SIRS，应引起注意SIRS（Systemic Inflammatory Response Syndrome）全身炎症反应综合征表现：体温升高或下降、心律失常、白细胞减少、休克、ARDS、MODS等可通过置换性输血治疗,处理措施,怀疑有溶血反应时立即停
12、止输血核对患者姓名及血型抽取静脉血静置后观察血浆颜色，如为粉红色则为溶血观察病人尿量及尿色，做尿血红蛋白测定查明溶血原因：收集所输血及病人输血前后的血样，重测血型、交叉配合试验、细菌涂片及培养,治疗,抗休克：静脉输入血浆、低分子右旋糖酐等，改善肾血流灌注保护肾功能：血压稳定时，使用甘露醇或速尿，至血红蛋白尿基本消失；5%NaHCO3静点碱化尿液，促进血红蛋白结晶溶解，防止肾小管堵塞维持水电解质和酸碱平衡防治DIC重者考虑换血治疗发生急性肾衰时按肾衰处理,预防,合血时及输血前严格核对，严格执行配血操作规程，加强责任心加强采血及保存管理，输血前仔细观察是否有溶血及颜色改变，若有异常一概废弃不用,五
13、、细菌污染反应,少见，后果严重常见细菌G-杆菌：如大肠杆菌，可在46的血液冷藏期内迅速繁殖偶有G+球菌或“非致病菌”，症状较轻细菌还可产生大量内毒素,细菌污染血液的原因,采血、贮血或输血过程中某一步的无菌技术不严格，操作不规范器具消毒不符合规范献血者有化脓性病灶或无症状的菌血症血液在室温下放置时间过长或输血时间过长,临床表现,轻者：发热、寒战，与NHFTR难以鉴别重者：高热、剧烈寒战、烦躁不安、呼吸困难、发绀、腹痛，甚至中毒性休克、急性肾衰、肺水肿，短期内死亡,处理措施,疑有细菌污染者应立即停止输血迅速抗感染、抗休克：与治疗感染性休克方法相同，使用敏感抗生素，菌种不明时选用广谱抗生素明确诊断：
14、对血袋内剩余血液涂片检查，取剩余血液及病人血样做细菌培养,预防,在采血、贮血或输血的每一步中严格无菌操作血液保存期内及输血前进行常规检查输血前注意血的性状：是否浑浊、有絮状物、气泡等,六、循环超负荷,大量快速输血心脏病人、老年人、幼儿、严重贫血等心功能不全者大量输血造成酸碱电解质紊乱所致心律失常：室颤、心跳骤停,临床表现,循环负荷过重所致心力衰竭左心衰：肺水肿（呼吸困难、粉红色泡沫痰）右心衰：肝大、颈静脉怒张、奔马律等 治疗停止输血积极纠正心衰,预防,输注冷藏血前可适当加温，严密监测对心功能不全病人禁忌使用全血，可选择输注浓缩的红细胞，并严格控制输血速度输血期间严密观察病人是否有静脉压升高或肺
15、部充血的征象,七、输血相关的急性肺损伤transfusion-related acute lung injury（TRALI）,一种不常见的并发症发生与年龄、性别和原发病无关原因：由于供血者血浆中存在白细胞凝集素或HLA特异抗体，在肺部凝集受血者白细胞，并使其脱颗粒而引起及时对症治疗，短期内即可缓解,临床表现,常发生于输血后16h内急性呼吸困难、严重双侧肺水肿、低氧血症，可伴有输液难以纠正的发热和低血压明确是否为TRALI首先应排除心源性呼吸困难与肺感染、吸入性肺炎等非输血因素所致的ARDS难以鉴别有条件可做供血者淋巴细胞毒性试验、白细胞聚集试验、中性粒细胞抗体试验提供证据，但试验阴性也不能排
16、除,处理措施,积极对症处理：气管插管、吸氧、机械通气等，23天症状可明显改善，胸片肺部浸润影14天消退 预防措施禁用多次妊娠的供血者血浆制作的血制品,八、输血相关性移植物抗宿主病（transfusion associated graft versus host diseases，TA-GVHD）,少见，但致命高危人群：先天性或继发性免疫功能低下者严重免疫缺陷病患者白血病使用细胞毒药物或免疫抑制剂者,病因,临床表现,发热38以上皮肤红斑、肝功能异常严重的全血细胞减少死亡率大于90%，主要死因为严重感染与感染和药疹难以鉴别治疗效果很差重在预防：注意高危人群，预防的有效措施是用射线照射血细胞成分，杀
17、灭淋巴细胞,常见于创伤或门静脉分流术等大手术时输入较多库存血时，血内胆红素含量增加肝功正常者可将其排出肝功能不全者可出现或加重黄疸,输血对肝的影响,九、疾病传播,是输血安全的重要部分经输血传播疾病：指受血者通过输入或接种含有病原体的血液或血制品而引起的疾病常见疾病：输血后肝炎疟疾,常见经输血传播病原体,病毒：肝炎病毒：HBV（HBsAg）、HCV（HCV-Ab）HIV：检测HIV抗体EBVCMV：不需常规检查，但对免疫缺陷者应选择CMV阴性的血液人类T细胞白血病病毒（HILV）细菌：梅毒螺旋体（检测梅毒螺旋体抗体）、布氏杆菌等寄生虫：疟疾,重在预防,严格掌握输血适应证：能不输血则不输血严格献血
18、者体检：应注意病原体感染后的检测窗口期，不能完全阻止疾病传播在血制品生产过程中采用有效手段灭活细菌和病毒：防止病毒传播的另一道防线有条件者选用自体输血,十、免疫抑制,输血造成受血者的非特异免疫功能下降和抗原特异性免疫抑制使术后感染率增加促进肿瘤生长、转移、复发输入3u的红细胞成分对肿瘤复发影响较小,大量输血的并发症,大量输血：一次输血量大于2500ml，或24小时内的输血量达到或超过5000ml低体温凝血功能变化、出血倾向电解质、酸碱平衡紊乱枸橼酸中毒2，3-DPG（2,3-二磷酸甘油酸）的变化急性肺损伤、循环超负荷、DIC等,低体温,大量快速输入冷藏血液引起开胸和开腹手术病人更为严重低体温对
19、机体的影响：影响凝血功能：35时血小板和凝血因子即使数量正常，活性也会下降静脉痉挛，静脉通道受阻氧离曲线左移，组织缺氧低血钙：低温时肝脏代谢枸橼酸能力下降,预防,输注前加温液体和血液注意：红细胞加温的水温不应超过35，否则会造成急性溶血在输血侧的静脉、肢体、头部、大血管用热水袋加温,凝血功能变化、出血倾向,16保存超过24小时的血液血小板活力几乎完全丧失大量输入库存血造成稀释性血小板减少症凝血因子也随时间推移而逐渐减少PT、APTT延长、凝血功能障碍,防治措施,大量输血的患者应该搭配输注血小板和血 浆比如：每输2400ml以上的红细胞搭配输注400ml新鲜冰冻血浆和8u的血小板监测病人凝血功能
20、及血小板计数,酸碱平衡紊乱,一过性酸中毒：血液保存期中红细胞无氧酵解产生乳酸，以及抗凝剂枸橼酸，使血液微酸性，发生一过性酸中毒但是血液输入人体后乳酸及枸橼酸被肝脏代谢，故很少有因输血造成的酸中毒碱中毒：血制品中的抗凝剂枸橼酸钠可转化为碳酸氢钠，引起碱中毒,电解质紊乱,高钾血症：库存血中K离子增多，但临床上很少因输血造成高钾血症一般认为，库存血钾离子为红细胞释出，输入人体后被机体内新生的红细胞很快回收，且血浆被稀释，故血钾不高低钾血症：由于上述原因，血钾不会增高反而会降低，且若合并碱中毒可加重低钾,酸碱平衡及电解质紊乱的防治,大量输血时可以加入某些其它药物或液体,来扩张重要脏器的血管，利于血液或
21、其它液体的输入需要具体问题具体分析液体选择原则为：先晶后胶,先盐后糖,先右后血，先快后慢，宁酸勿碱,枸橼酸中毒,引起低钙血症原因：低体温、肝功能不全及休克时，肝脏对枸橼酸的代谢减慢枸橼酸可结合离子钙，使血钙下降表现：抽搐、惊厥、低血压、凝血障碍、心律失常等治疗：每输5001000ml血，10%Glucose-Ca20ml静脉注射,2，3-DPG(2，3-二磷酸甘油酸)的变化,储存3周的红细胞内2，3-DPG含量明显降低2，3-DPG下降氧离曲线左移血红蛋白与氧亲和力增加氧不易释放出组织缺氧,输血适应证,大量失血：Hb80g/L或急性失血病人具有以下2项或2项以上急性失血15%血容量舒张压60m
22、mHg与基础血压比较收缩压下降30mmHgHR100bpm少尿或无尿精神状态改变失血或预计有较多失血的冠心病或肺功能不全者，Hb100g/L,输血适应证,纠正贫血：慢性贫血有症状者具有以下之一HR100bpm精神状态改变具有心肌缺血证据轻微活动即感气短或眩晕直立型低血压择期手术的慢性贫血病人一般应将Hb维持在100g/L手术较安全,输血适应证,凝血异常输入新鲜全血或新鲜冰冻血浆补充凝血缺乏的相关血液成分最好明确哪种成分缺乏单独补充补充血浆蛋白及提高机体抵抗力输血可提供各种血浆蛋白如抗体、补体等增强机体抗感染和修复能力,提高输血安全性的措施,科学合理使用血液，大力推行成分输血提高对血液管理的重视
23、，加强对血液制品的监管严格筛选献血者应用高灵敏度的病原体检测技术，尽早发现血液中的病原体去除血液中的白细胞，减少白细胞引起的不良反应,提高输血安全性的措施,加强血液制品制备的无菌技术操作对血液制品实施病原体灭活处理射线辐照血液或血液成分，降低TA-GVHD预防输血反应发生，减少非必需用血次数，提倡自体输血引进保障机制，分担输血风险,临床输血技术规范,关于印发临床输血技术规范的通知 卫生部文件卫医发2000 184号 卫生部关于印发临床输血技术规范的通知各省、自治区、直辖市卫生厅（局），新疆生产建设兵团及计划单列市卫生局：为在各级医疗机构中推广科学、合理用血技术，杜绝血液的浪费和滥用，保证临床用血的质量和安全，我部根据医疗机构临床用血管理办法（试行）组织专家制订了临床输血技术规范，现印发给你们，请遵照执行。附件：临床输血技术规范 二年六月二日 抄送：国家中医药管理局、总后卫生部 卫生部办公厅 二年六月,Thank You!,
