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1、肺功能检查的进展,内容,肺功能检查的发展历程肺功能检查在临床的应用肺功能报告的质量控制,最早：1679年Borelli进行肺容积测量1800年Davy用气体稀释法测定肺残气量1813年，Hutchinson率先应用水封式肺量计，并提出肺活量的概念1915年Krogh已有尝试应用单次呼吸法检查肺弥散功能的报道1933年Hermannsen直接测定了最大分钟通气量1947年Tiffaneace首先提出第一秒时间肺活量的概念和测定方法,肺功能的发展历程,肺功能检查的发展历程,20世纪50年代，肺功能研究和临床应用得到迅速发展1979年，美国胸科学会（ATS）召开了肺功能的专题讨论会，拟定了肺功能检查
2、的操作规范1939年蔡翘等首先报道大中学生肺活量测定1961年，吴绍青等编著我国第一部肺功能检查的专著肺功能测验在临床上的应用1979年，卫生部在杭州举办了“全国肺功能学术讲座”2004年朱蕾等编写临床肺功能，2009年郑劲平等 编写肺功能学：基础与临床,1718年James用气囊收集呼出气，测得自己的肺活量为3610毫升，潮气量为650毫升1749年Daniel描述了水置换的肺量计1813年Hutchinson正式开始应用水封式肺量计60年代后电子元件不断发展，肺功能仪器日趋精密和完善,肺功能仪的研究-200多年历史,肺功能仪,肺功能测定仪器,容量/流量测定仪 容量计：水浮桶式，干式滚桶式
3、流量计：压差式，热线式，涡流式，超声式气体分析仪 远红外，氧化锝，电化学、气相色谱、质谱压力测定仪,德国康讯弥散残气肺功能仪,超声式肺功能仪,Pneumotach流量传感器,传统的Lilly Type压差式流量传感器,电加热 装置 筛网 密封圈传感器外壳,核心技术-超声流量传感器,康讯独家专利，直接测量气体分子量，有呼吸阻力小（呼吸管中无任何障碍物），系统死腔小的优点。超声流量传感器测量精确，不受呼出气体的成分、密度、粘性、湿度和温度等参数的影响。超声流量传感器非常灵敏，直接检测气体的分子量，所以非常微小的流量改变都能被检测到。,彻底杜绝交叉感染！,超声传感器的部分技术指标,分析速度：10ns
4、，采样频率：2000Hz流量测量范围：0.01ml/s 200 L/s流量分辨率：0.6ml/s最小系统死腔：1.9ml 呼吸阻力：0,超声传感器优点,直接流量测量，不存在非线性失真气体流量和浓度同时实时测定全数字化传感器，不需要定标呼吸管道中间没有任何障碍物，阻力小超声探头与病人不接触，杜绝交叉感染能够精确测量非常微弱的气流,超声气体分析器,经典的CO弥散精确的He残气无色、无味、无危险快速、精确最新的 ATS/ERS 标准适合600毫升的小肺活量病人！,传统一口法存在的问题,测试时间长、速度慢（2-3分钟）小肺活量无法测试！其他替代方法都无法彻底解决问题（内呼吸法、重复呼吸法）,超声快速弥
5、散测试界面,体描箱检查参数（一分钟内）,体描法气道阻力Raw：sR tot,R tot(Ulmer method)sR eff,R eff(Mathys/Mandy method)sR 0.5,R 0.5(Dubois method),体描箱检查参数（一分钟内）,体描法气道阻力Raw：肺容量参数胸腔气量TGV残气RV肺总量TLC残总比RV%TLC功能残气位TGV%TLCE补呼/深吸等ERV,IC,VC,体描箱检查参数（一分钟内）,体描法气道阻力Raw：肺容量参数流量容积环用力肺活量FVC 一秒量FEV1一秒率FEV1%峰流量PEFMEF 75,50,25,MIF 50FEV1 etc.,体描测
6、试界面（1）,.专业的肺功能诊断系统,PowerCube Body(1),慢肺活量和静息通气功能 Slow Spirometry 流量容积环 Flow-Volume Loop 用力时间肺活量 Forced Spirometry 体描法气道阻力 Bodyplthymograph 体描法肺容量测量 TGV Lung Volume 快速一口气弥散 DLCO Single Breath 氦稀释法功能残气 Lung Volume by Helium 最大通气量 MVV,基本功能,.专业的肺功能诊断系统,PowerCube Body(2),快速阻断气道阻力 Rocc Airway Resistance P
7、0.1呼吸肌力 P0.1，P0.1max，PImax 肺内气体分布 Capno（选件）超声流量传感器 SpiroScout（便携为选件）呼吸阻抗法气道阻力 Ros（选件）,基本功能,肺功能检查的生理基础,肺功能检查的内容,肺功能评价,阻塞性通气功能障碍：气道阻塞或狭窄而引起的气体流量下降肺功能表现：FEV1，FEV1/FVC、MMEF、MVV均下降；TLC和RV可增高原因：气管支气管疾病，如气管肿瘤、狭窄等；支气管哮喘；慢性阻塞性支气管炎；闭塞性细支气管炎,肺功能评价,限制性通气功能障碍：肺体积受限引起的肺容量减少肺功能表现：FVC、TLC、RV等均下降原因：肺脏变小：如手术切除后，间质纤维化
8、，间质性肺炎,肿瘤，矽肺胸廓活动受限:胸膜积液，增厚，粘连，胸廓畸形胸腔受压:腹水，妊娠，肥胖等呼吸肌无力:膈肌疲劳，肌无力，肌萎缩，营养不良等单侧主支气管完全性阻塞,肺功能评价,混合性通气功能障碍：兼有阻塞和限制性因素的存在 肺功能表现：VC下降，FEV1/FVC、流量、MVV均下降；TLC和RV无增高。原因：慢性肉芽肿疾患：结节病、肺结核 肺囊性纤维变和支气管扩张 矽肺、煤尘肺 充血性心力衰竭,内科应用,评价肺功能损害的程度，性质诊断气道阻塞的部位 小气道功能早期疾患 大气道阻塞器质性改变判断预后：FEV1 0.8L 呼衰、肺心(国外)指导治疗：支气管舒张试验治疗前后肺功能比较 弥散功能检
9、测肺间质纤维化,肺功能检查在CVA诊断中的价值,CVA 的诊断标准：,慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或最大呼气流量（PEF）昼夜变异率20%支气管舒张剂治疗有效排除其他原因引起的慢性咳嗽,结论：咳嗽可以是哮喘的唯一表现；推荐支气管激发试验用于CVA的诊断；支气管舒张药物可以诊断性使用。,国内外咳嗽指南对CVA的诊断标准基本一致,我国咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)，CVA诊断标准为5：慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率20%，或支气管舒张试验阳性；支气管舒张剂治疗有效。,2006美国胸科医师协会(ACCP)咳嗽指南中指出4
10、：对怀疑CVA的患者，可应用乙酰甲胆碱吸入激发(MIC)试验；只有经特异的抗哮喘治疗咳嗽缓解才可确诊；激素治疗有效者不能排除变异性咳嗽或嗜酸性粒细胞性支气管炎；若无法确诊可行经验性治疗。,Dicpinigaitis PV.Chronic cough due to asthma:ACCP evidence-based clinical practice guidelines.Chest.2006;129:75S-79S.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2009 版).中华结核和呼吸杂志,2009;32:407-13.,我国咳嗽指南和ACCP咳嗽指南，均强调支气管激发试验是诊
11、断CVA的关键指标,32,支气管激发试验,33,支气管激发试验,直接激发试验 乙酰甲胆碱和组胺是目前临床上最为常用的直接激发剂 乙酰甲胆碱为胆碱能药物，吸入后直接与平滑肌细胞上的乙酰胆碱受体结合使平滑肌收缩组胺为具有生物活性的介质，吸入后直接刺激气道平滑肌收缩，同时也刺激胆碱能神经末稍，反射性地引起平滑肌细胞收缩诊断CVA：阳性预测值达88%,阴性预测值100%,34,支气管激发试验,绝对禁忌证：严重气流受限（FEV1200mmHg或舒张压100mmHg 已知的主动脉瘤,35,支气管激发试验,相对禁忌证：中度气流受限（FEV160%预计值或1.5L）不能进行质量满意的肺量计测定妊娠或哺乳期目前
12、应用胆碱抑制药物（重症肌无力）试验前2周内有上或下呼吸道感染前1周内接触过特异性抗原无法停用影响气道反应性的药物,36,支气管激发试验,影响气道反应性的物质：2-肾上腺素能受体激动剂（吸入或口服）抗胆碱能药物色甘酸钠氨茶碱H1-受体拮抗剂2-受体阻断剂含咖啡因、可可碱的物质（cola、咖啡等）,37,间接激发试验,过度通气，气道表面水分蒸发，渗透压变化活化细胞释放炎性介质或因子引起继发性气道收缩更加符合支气管哮喘的病理生理过程，特异性较高运动激发试验；常温（或冷空气）等二氧化碳自主高通气激发试验（eucapnic voluntary hyperpnea，EVH）；高渗盐水激发试验和甘露醇激发试
13、验,各种气道反应性测定方法的比较,乙酰胆碱 组胺 变应原 运动 过度通气 高渗盐水 蒸馏水实用性 高 高 低 中 高 高 高敏感性 高 高 中 中 中 中 中特异性 中/高 中/高 高 高 中/高 高 高重复性 高 高 中 中 高 高 高副作用 低 低 高 高 低 低 低费用 低 低 低/中 高 高 低 低,定量给药激发的精确给药,给药！,微电脑化的严格控制药物剂量的Dosimeter,外科应用,肺功能的术前评估术后肺部并发症预测,胸腹部手术、骨科、外科、妇科手术等引起肺功能损害的常见原因,切除有功能的肺组织手术中过度牵拉或挤压等损伤正常肺组织气道分沁物引流不畅致肺叶或肺段不张膈神经受损胸部完
14、整性受破坏胸腔积液或胸膜粘连支气管胸膜瘘术中开放性气胸致肺通气/血流比例失调术后创口疼痛、创口包扎、肠腔内积气积液限制呼吸运动引流管放置位置不当，限制膈肌活动麻醉胸腹部术后排痰能力减弱易致肺部感染,术前肺功能检测,目的：术前手术风险评估，术中及术后风险预测意义：1.肺功能测定目的在于评价患者是否存在手术风险2.明确患者能否耐受全身麻醉（麻醉中危险度的评定）3.能否耐受手术及渡过围术期 对手术适应症、手术安全性，手术方案、麻醉措施、术前准备工作、术中监护要求都有参考意义。,肺功能评估的方法包括:(1)动脉血气分析:了解患者术前通气情况、酸碱平衡、氧合状况、基础肺功能水平。当PaO245mmHg，
15、手术后的并发症和病死率显著增加(2)运动心肺功能试验(CPX)：能比较全面地判断患者对手术的耐受力 其中最大耗氧量(VO2max)、运动过程中心电图(EKG)、无氧阈值(AT)为评价手术风险和预后的主要指标。VO2max20ml/(kgmin)为低风险组；运动过程中EKG出现心肌缺血征或AT11ml/(kgmin)，患者术后出现心肺并发症和死亡率均明显增加.,EskandariMK,Rhee RY,Steed DL,et al Oxygen-dependent chronic obstructive pulmonary disease does not prohibit aortic aneu
16、rysm repair J.Am J Surg,1999,178(2):125-128,术前肺功能指标,术前肺功能指标总结,肺功能报告的质量控制,用力程度对F-V曲线的影响FVC的质量控制质量控制的分级典型报告,肺功能报告的质控,ios_in1,质量控制,Flow l/s 10,Volume lTLC RV,与用力程度无关,effort dependent!,上升的斜率与疾病和肺功能损害程度无关!,容量 流速 呼气末加速 限制,与配合紧密相关,需重复检查,用力肺活量质量控制要求,A级：最佳二次可接受的FEV1的差值0.1L；B级：最佳二次可接受的FEV1的差值0.2L；C级：最佳二次可接受的F
17、EV1的差值0.2L；D级：只有一次FEV1满足可接受的质控标准；F级：所有肺功能检查均不满足可接受的质 控标准。,质量控制分级,阻塞性通气功能障碍？,限制性通气功能障碍？,混合性通气功能障碍？,可重复性,以上各项检测需重复3次，三次结果误差应小于5%，取最好一次结果打印，并打印完整的图形，以此来判断操作的准确性及病人的配合程度。对于肺功能正常或配合良好者可重复一次。,1.1974年卫生部指定的国家肺功能研究三大基地之一 2.1990年浙江省卫生厅确定为浙江省呼吸生理研究中心3.2008年11月，列入国家中医药管理局三级实验室,浙江省中医院呼吸生理研究室,马孔阜主任,浙江省中医院主任医师浙江省
18、呼吸生理研究中心、浙江省超声会诊中心、医院中心检查科主任杭州市上城区第九届人民代表享受国家特殊贡献津贴荣誉,我省肺功能和超声医学的创始人，为我省的呼吸生理学科和超声学科奠定了良好的基础中华超声学会委员，中华超声影像学杂志常务编委，历任浙江省1-3届超声医学会主任委员 国际性的学术杂志、全国及省级刊物上先后撰写和发表数十篇论,1974年的肺功能研究室,率先引进当时世界先进的肺功能测定仪和血气分析仪。国内最先开展的项目：体描仪测定、肺毛细血管NO测定、皮下组织气体分析、血气和血氧分析等。,当年的工作场景,呼吸生理研究,首次引进了高效液相色谱仪、等速电泳仪、质谱仪、一氧化氮测定仪、生理记录仪、氧解离曲线测定仪、荧光分光光度仪等10余台国外先进仪器。,在国内较早开展了代谢性肺功能的研究,总结,肺功能检查是呼吸科医生最好的助手超声肺功能仪是目前新技术具有全数字化、操作方便简单、性能稳定的特点,未来 吹一口气就能知道有什么病,基于肺泡气采样的微量成分质谱分析技术,谢 谢！,
