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1、诊治新视角,北京大学人民医院神经内科,孙,莉,1996,年,北京大学人民医院,奥地利医学会会员资格证书,格拉茨大学医院进修结业证书,脑血管病分类,I,颅内出血：,蛛网膜下腔出血（动脉瘤，血管畸形，动脉硬化，,颅内异常血管网症，其他）；脑出血（高血压性，肿瘤性，血液病性，,动脉炎，继发梗塞性，脑血管畸形或动脉瘤所致，抗凝或血栓溶解性药,物引起，其他）；硬膜外出血；硬膜下出血,II,脑梗塞（颈动脉与椎基底动脉系统）：,脑血栓形成（动脉粥样硬化，各类动脉炎,，外伤性或物理因素，血液病性，药物性，其他）；脑栓塞（心源性，动脉源性，,其他）；腔隙性脑梗塞；血管性痴呆；其他,III,短暂性脑缺血发作（,T
2、IA,）：,颈动脉系统,；,椎基底动脉系统,IV,脑供血不足,V,高血压脑病,VI,颅内动脉瘤,（先天性，外伤性，动脉硬化性，细菌性，其他）,VII,颅内血管畸形,（动静脉畸形，静脉性血管畸形，颅内颅外血管交流性动静脉畸,形海绵状血管瘤，,Galen,静脉瘤，脑面血管瘤病，毛细血管扩张症，颈内动脉海绵,窦瘘）,VIII,脑动脉炎,（大动脉炎，颞动脉炎，感染性，弥散性红斑狼疮性动脉病变，闭塞性,血栓性脉管炎，结节性多动脉炎，钩端螺旋体动脉炎，其他）,IX,脑动脉盗血综合征,X,颅内异常血管网症,XI,颅内静脉窦及脑静脉血栓形成,（海绵窦，上矢状窦，直、横窦，其他）,基础知识回顾,脑循环是指脑部血
3、液,循环，主要在颅腔内进行,，故又称颅内循环。广义,脑循环包括大脑、小脑、,脑干与间脑的血循环；狭,义脑循环仅指大脑循环（,cerebral,circulation,）,，,高等脊椎动物的大脑循环,在该循环中所占比重较大,。,脑循环的概念,脑部解剖与生理,?,脑重量占体重的大约,2%,?,脑部血流量占心输出量的,15%,左右（在安静情况,下，每百克脑的血流量为,5060ml/min,，,整个脑的,血流量约,为,750ml/min,）,?,脑的耗氧量约为全身耗氧量的,20%,（在安静情况,下，每百克脑每分钟耗氧,3-3.5ml,）,腔静脉,主动脉,静脉,动脉,毛,细,血,管,微,动,脉,微,静,
4、脉,内径,25mm 4 mm 30,m 8m 20m 5mm 30mm,管壁,2mm 1mm 20m 1m 2m 0.5mm 1.5mm,功能,弹性贮器血管,阻力血管,交换血管,容量血管,通常称心脏和大血管为循环系统“中心”部分，小血管为“外周”部分。因,此，来自小动脉或微动脉处的血流阻力称为,外周阻力,。由于血流阻力与血管半径,的四次方成反比，所以小动脉或微动脉的口径发生很小变化时，就可使血流阻力,发生很大改变。毛细血管前阻力血管的口径大小是影响外周阻力最主要的因素。,脑动脉直径,?,眼动脉（,OphA,）,0.81.1mm,?,颈内动脉（,ICA,）,2.24.9mm,?,大脑中动脉（,M
5、CA,）,2.23.1mm,?,大脑前动脉（,ACA,）,1.72.5mm,?,大脑后动脉（,PCA,）,1.42.5mm,?,前交通动脉（,ACoA,）,0.91.8mm,?,后交通动脉（,PCoA,）,0.81.6mm,?,基底动脉（,BA,）,2.43.4mm,资料来源中华放射学杂志,2003,年第,5,期：,100,例正常人脑底动脉直径的,MR,血管成像测量,微、小动脉结构特点,?,小动脉,管径,0.31.0mm,，管壁结构与中动脉相似，内弹性,膜明显，中膜含有数层平滑肌，外弹性膜不明显,?,微动脉,管径,0.3mm,，管壁由内皮和,12,层平滑肌构成，,外膜较薄,脑循环的影响因素,?
6、,血压,（心脏射血量，血容量）,?,血管,（管壁结构，管径）,?,血液,（红细胞、血小板、纤维蛋白原等）,脑灌注压（,CPP,）,平均动脉压（,MVBP,）,平均静脉压（,MVBP,）,Cerebral Perfusion Pressure=Mean Arterial Blood Pressure,Mean Venous Blood Pressure,脑循环动力,血压,因素,平均动脉压（,MABP,）,舒张压,+,1,/,3,的脉压差,平均静脉压（,MVBP,）,平均颅内压（,MICP,）,脑血流量（,CBF,）与脑灌注压（,CPP,）呈正比，与脑血管阻力（,CVR,）,呈反比,脑血流量（,C
7、BF,）,脑灌注压（,CPP,）,/,脑血管阻力（,CVR,）,脑血流量,(,舒张压,+1/3,的脉压差,),平均静脉压,/,脑血管阻力（,CVR,）,动脉痉挛,动脉硬化,动脉管径变窄,脑血流减少,CBF=,脑灌注压力,脑血管阻力,(R),R=K,8,L,r2,脑循环阻力,血管,因素,Bayliss,效应与生理意义,Bayliss,效,应,：,血,压,在,一,定,范,围,（,平,均,动,脉,压,60,160mmHg,）波动时，脑血流所具有的自动调节能力,。,?,血压增高,时血管自动收缩使进入脑血流量减少，防止过度,灌注引发脑水肿、产生颅内压增高,?,血压下降,时血管自动扩张增加进入脑部血量，防
8、止灌注不,足引发脑细胞缺血、梗死,Bayliss,效应的生理意义：保护脑组织不受过度灌注,或灌注不足的伤害。,?,灌注不足,?,灌注过度,发病机制,脑循环障碍的病理基础,?,血管因素,?,血液因素,?,血管痉挛,血管病变表现类型,?,血管硬化,动脉硬化的病理类型,动脉玻璃样变,动脉粥样硬化,小动脉（肌层）,大、中动脉（内膜）,LDL-C,在斑块形成中的作用,血管腔,中膜,内膜,LDL,被氧化修饰,LDL-C,单核细胞,巨噬细胞,泡沫细胞,淋巴细胞,脂质核心,平滑肌细胞,胶原纤维,血,管,重,构,血管重构,重构的严格含义,是指,大,小,与,形态,的改,变。,血管重构的病理,基础是血管壁的结构,发
9、生变化。,?,阳性,重构,?,阴性重构,动脉血管重构的类型,阳性重构,RR 1.05,Culprit Lesion,EEM Contour,Proximal,Reference,Proximal,Reference,资料来源：,Schoenhagen et al.Circulation 2000;101:598-603,阴性重构,RR 0.95,Culprit Lesion,EEM Contour,Remodeling Ratio(RR)=EEM area,lesion/EEM area proximal reference,EEM,：外弹力膜,Positive,remodeling,(exp
10、ansion),is,defined,as,an,increase,in,vessel,a,r,e,a,i,n,r,e,s,po,n,s,e,t,o,i,n,c,r,e,a,s,i,n,g,p,l,a,q,u,e,b,u,r,d,e,n,.,Negative,remodeling,(shrinkage),is,defined,as,the,shrinkage,of,vessel area.,斑块导致不同类型的临床事件,不稳定斑块的发展进程,稳定斑块的发展进程,低灌注性,脑卒中,稳定性,心绞痛,急性冠脉,综合征,猝死,动脉源性,脑卒中,脑血管病分类,I,颅内出血：,蛛网膜下腔出血（动脉瘤，血管畸
11、形，动脉硬化，,颅内异常血管网症，其他）；脑出血（高血压性，肿瘤性，血液病性，,动脉炎，继发梗塞性，脑血管畸形或动脉瘤所致，抗凝或血栓溶解性药,物引起，其他）；硬膜外出血；硬膜下出血,II,脑梗塞（颈动脉与椎基底动脉系统）：,脑血栓形成（动脉粥样硬化，各类动脉炎,，外伤性或物理因素，血液病性，药物性，其他）；脑栓塞（心源性，动脉源性，,其他）；腔隙性脑梗塞；血管性痴呆；其他,III,短暂性脑缺血发作（,TIA,）：,颈动脉系统,；,椎基底动脉系统,IV,脑供血不足,V,高血压脑病,VI,颅内动脉瘤,（先天性，外伤性，动脉硬化性，细菌性，其他）,VII,颅内血管畸形,（动静脉畸形，静脉性血管畸形
12、，颅内颅外血管交流性动静脉畸,形海绵状血管瘤，,Galen,静脉瘤，脑面血管瘤病，毛细血管扩张症，颈内动脉海绵,窦瘘）,VIII,脑动脉炎,（大动脉炎，颞动脉炎，感染性，弥散性红斑狼疮性动脉病变，闭塞性,血栓性脉管炎，结节性多动脉炎，钩端螺旋体动脉炎，其他）,IX,脑动脉盗血综合征,X,颅内异常血管网症,XI,颅内静脉窦及脑静脉血栓形成,（海绵窦，上矢状窦，直、横窦，其他）,脑血管病分类,I,颅内出血：,蛛网膜下腔出血（动脉瘤，血管畸形，动脉硬化，,颅内异常血管网症，其他）；脑出血（高血压性，肿瘤性，血液病性，,动脉炎，继发梗塞性，脑血管畸形或动脉瘤所致，抗凝或血栓溶解性药,物引起，其他）；硬
13、膜外出血；硬膜下出血,II,脑梗塞（颈动脉与椎基底动脉系统）：,脑血栓形成（动脉粥样硬化，各类动脉炎,，外伤性或物理因素，血液病性，药物性，其他）；脑栓塞（心源性，动脉源性，,其他）；腔隙性脑梗塞；血管性痴呆；其他,III,短暂性脑缺血发作（,TIA,）：,颈动脉系统,；,椎基底动脉系统,IV,脑供血不足,V,高血压脑病,VI,颅内动脉瘤,（先天性，外伤性，动脉硬化性，细菌性，其他）,VII,颅内血管畸形,（动静脉畸形，静脉性血管畸形，颅内颅外血管交流性动静脉畸,形海绵状血管瘤，,Galen,静脉瘤，脑面血管瘤病，毛细血管扩张症，颈内动脉海绵,窦瘘）,VIII,脑动脉炎,（大动脉炎，颞动脉炎，
14、感染性，弥散性红斑狼疮性动脉病变，闭塞性,血栓性脉管炎，结节性多动脉炎，钩端螺旋体动脉炎，其他）,IX,脑动脉盗血综合征,X,颅内异常血管网症,XI,颅内静脉窦及脑静脉血栓形成,（海绵窦，上矢状窦，直、横窦，其他）,脑供血不足的定义,最早（,1990,年）由日本医学家提,出：,是指各种原因引起大脑出现慢性、,广泛的供血不足，导致脑部缺血、缺氧,而引发一系列以脑部功能障碍为主的血,管性疾病。,脑供血不足的特征,?,慢性,?,大脑,?,广泛弥散性损害（微循环受累,),?,供血不足而非血流阻断,?,无特异症状和定位损害体征,脑供血不足的临床现状,?,易被诊断忽视的角落,?,被过度诊断的垃圾桶,?,无
15、证据的临床诊断,?,无规范治疗的疾病,?,经颅多普勒血管超声（,TCD,）,脑血管分段检查方法,?,颈动脉,B,超）,?,脑循环动力学检查（,CVA,）,颈动脉,B,超,检查方法,颈动脉,B,超,检查结果,通过呈现动脉影像显示病变部位的结构（斑,块与狭窄），通过回声性质判断斑块的软硬程度,。,TCD,检查方法,TCD,检查结果,通过测定流速判断管径有无狭窄。,CVA,检查方法,CVA,检查结果,?,通过流速探头测定血流,速度，提供颅内微循环灌,注信息。,?,通过压力探头测定管壁,压力，获得血管弹性、微,循环阻力（微动脉、血液,粘滞）等信息。,彩色超声,采用,B,型超声技术显示血管影像，并同时利
16、用多普,勒超声技术测定血管内的血液流速。,脑血管检查方法,?,B,超,?,TCD,?,CVA,脑循环障碍的,个性化,治疗,脑循环障碍的个性化治疗,缺血性脑血管病治疗,针对血管因素的治疗,?,扩张血管（,钙离子拮抗剂,&,受体阻断剂,）,?,稳定斑块（,他汀类,&,普罗布考,）,?,保护血管内皮，去除有害因素（,去除自由基,）,针对血液因素的治疗,?,减少血小板的聚集（,阿司匹林，氯吡咯雷,）,?,改善红细胞聚集与变形能力（己酮可可碱）,?,降低栓子形成物的成分（,降纤剂,&,抗凝剂,）,针对灌注因素的治疗,?,避免舒张压过低,?,适当补充血容量（低分子右旋糖苷，万汶）,活血化瘀的中成药,?,养血清脑颗粒,
