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1、药物相关性输液并发症,张英哲,输液相关并发症,几个数字,定义静脉壁内膜的炎症，是一种进行性的并发症病理改变：静脉血管内皮细胞炎症反应或（和）继发的血栓性改变。组织学表现：血管内皮细胞肿胀，血管壁出现白细胞浸润，纤维蛋白沉积和血栓形成。,静脉炎,0级：没有症状 1级：输液部位发红，有或不伴疼痛 2级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿 3级：输液部位疼痛伴有发红和或水肿，条索状物形成，可触摸到条索状的静脉 4级：输液部位疼痛伴有发红和或水肿，条索样物形成，可触摸到条索状的静脉1英寸，有浓液渗出,静脉炎发生的原因,药液pH值药液渗透压药物的刺激性和毒性不溶性微粒药物的输注速度输液时间长短给药容积,静脉
2、炎,药物的pH值正常血浆pH值：7.357.45输入药物会造成血浆pH值改变过酸过碱均会造成血管损伤 药液pH值77.4时静脉炎发生率显著下降,静脉炎,相关临床试验：kuwahara等，兔耳实验比较不同pH值的药液输注后静脉炎的发生率。结果：药液pH值4.5时，100%引起严重外周静脉血管炎；当pH值5.9时，50%诱发轻中度血管炎；当pH值6.3时，20%发生轻度血管炎；当pH值6.5时，即使增加输液时间也不发生血管炎。,PH值对静脉炎的影响,Kuwahara T,A sanami S,K aw auchi Y,et al.Experiment alinfusion phel ebit is
3、:T olerance pH of peripheral vein J.J Toxicol Sci,1999,24(2):113.,美国的静脉输液指南指出,pH 值 11 或 4.3 都会明显增加静脉炎的风险,PH值对静脉炎的影响,Chee S,Tan W.R educing inf usi on p hleb iti s in Singapore h ospit al susi ng ext ended l ife endlin e fil ters J.Journal of Inf usion N urs ing,2002,25(2):95 104.,常见药物的PH值,渗透压的影响血液渗透
4、压：约为300 mOsm/kg.H2O药液渗透压越高，静脉刺激越大高渗性溶液的影响低渗性溶液的影响,渗透压对静脉炎的影响,相关临床试验：kuwahara等，兔耳实验评价高渗透压造成静脉炎的倾向。外周静脉对输液能够耐受的渗透压高限及相应时间分别为：820 mOsm/kg.H2O，给药8h；690 mOsm/kg.H2O，给药12h；550 mOsm/kg.H2O，给药24h。若给药时间延长，则相应可耐受的渗透压下降。实验还发现：等量相同渗透压的溶液，以5或10ml/kg/h的速率滴注可造成静脉炎；但是以15ml/kg/h的速率滴注时则几乎未造成静脉炎。结论：高渗性溶液应以临床可接受和与药物生物利
5、用度相适应的速率滴注。,渗透压对静脉炎的影响,辛飞燕等曾于 2000 年进行动物实验,比较不同温度下甘露醇对兔外耳缘静脉的刺激性,证明了温度越低甘露醇对静脉及其周围组织的损伤越重有关输液速度对静脉炎的影响尚存在争议黎旌红研究发现,每日静脉输液超过 100mL 的病人,其静脉炎发生率明显高于每日输液小于 1 000 mL的人群,液体的温度、速度及液体量,静脉保护性措施 输液pH值应尽量接近正常人体的pH值 正确掌握给药方法，严格控制药物浓度和输液速度输入刺激性较强的药物，应选用粗大的血管或留置深静脉导管对刺激性较强的药物应充分稀释混匀后再使用，防止药液渗出血管外输入刺激性较强的药物，宜采用引路注
6、射和冲管加强输液过程中的监控,防护措施,定义：渗出：由于输液管理疏忽造成的非腐蚀性的药物或溶液进入周围组织，而不是进入正常的血管通路。外渗：由于输液管理疏忽造成的腐蚀性的药物或溶液进入周围组织，而不是进入正常的血管通路。,药物的渗出及外渗,0级 没有症状 1级 皮肤发白 水肿范围的最大处直径小于1英寸 皮肤发凉 伴有或不伴有疼痛 2级 皮肤发白 水肿范围的最大处直径在16英寸之间 皮肤发凉 伴有或不伴有疼痛 3级 皮肤发白，半透明状 水肿范围的最大处直径大于6英寸 皮肤发凉 轻到中等程度的疼痛 4级 皮肤发白，半透明状 皮肤紧绷，有渗出；可凹陷性水肿 皮肤变色、有淤伤、肿胀 水肿范围的最小处直
7、径大于6英寸 循环障碍中等到重等程度疼痛任何容量的血制品、刺激性、腐蚀性液体的渗出,渗出和外渗的分级,我国医疗事故分级标准（试行）规定：局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%，儿童大于体表面积5%，属于四级医疗事故。,药物外渗的因素,药物外渗的组织损伤的发生有时间差异，同种药物外渗后的局部反应的时间不一可能与渗漏液的剂量、浓度、部位、个体差异有关。外渗损伤性溃疡一般在310天内发生,药物外渗发生的时间,输液外渗的预防,药物外渗分类,无刺激性药物：门冬酰胺酶 博来霉素 阿糖胞苷 甲氨喋呤 氟尿嘧啶刺激性药物：VP-16、M-26、环磷酰胺、异环磷 奥沙利铂 紫杉醇 顺铂腐蚀性（发泡性）药物：
8、防线菌素D（更生霉素）、蒽环类（柔红霉素 阿霉素 表阿霉素 去甲氧柔红霉素）、碱类（长春新碱 长春的新）、氮芥,化疗药物,钙剂：10%葡萄糖酸钙、氯化钙 高渗性药物：50%葡萄糖，浓电解质，20%甘露醇，脂肪乳，TPN(70012300)缩血管药物：多巴胺、间轻胺、去甲肾上腺素、垂体后叶素等抗生素：红霉素、强力霉素、万古霉素强碱类药物：苯妥英钠、硫苯妥钠,非化疗药物,紧急处理 一旦发现或者怀疑刺激性药物渗漏到血管外,须立即停止注射,利用原针头接无菌注射器进行多方向强力抽吸，尽可能将针头及皮下药液吸出,拔针后用干棉球按压3 min左右。,化疗药物外渗的处理,局部封闭用NS20ml+地塞米松10m
9、g+2%利多卡因10ml在超出外渗部位0.5-1cm处进行局部封闭，1次/天，连续3天。抬高患肢药物外渗的24到48小时内抬高受累部位，促进血液回流，减轻局部组织肿胀,化疗药物外渗的处理,冷敷 适用于蒽环类药物如柔红霉素、阿霉素、表阿霉素，紫杉醇、多西紫杉醇、多西他赛等药物外渗。局部冷敷可使血管收缩、组织细胞代谢率下降,可以使药物外渗的量及正常细胞对药药物摄取,以达到减轻渗漏范围的目的。可以局部用冰袋冷敷(46)4872 h,1次/6 h,每次2030 min。,化疗药物外渗的处理,热敷 热敷适用于植物碱类抗癌药物如长春新碱、长春花碱、异长春花碱，长春瑞滨，草酸铂等药物外渗后。局部温热敷可以引
10、起血管扩张,加快外渗药物的吸收、分散和摄取,减轻药物外渗所致皮肤伤害。冷敷可增加此类药物的毒性,化疗药物外渗的处理,冷敷可使皮下毛细血管收缩、血流量减少，减轻局部充血，抑制神经细胞的感觉功能，减轻疼痛，具有降温、止血、止痛，防止继发感染和血肿增大等作用。热敷可使体表温度升高，皮下组织舒展，痉挛的毛细血管松弛、扩张，血流加快，新陈代谢旺盛，促进病变部位组织活血、化淤、生肌、消炎、消肿、止痛及瘢痕组织软化等。,冷敷与热敷的区别,50%硫酸镁湿敷50%的硫酸镁溶液是一种高渗溶液，作用原理是通过镁离子的透入，改善组织间隙与细胞内的渗透压，从而达到局部组织渗出液的吸收和消肿喜疗妥或湿润烫伤膏局部涂擦其作
11、用原理为：喜辽妥通过作用于血液凝固和纤维蛋白溶解系统而具有抗血栓形成作用。另外，可抑制各种参与分解代谢的酶，影响前列腺素和补体从而具有抗炎作用。喜辽妥还能通过促进间叶细胞的合成以及恢复细胞间物质保护水分的能力从而促进结缔组织的再生。因此，喜辽妥能防止浅表血栓的形成，促进吸收，阻止局部炎症的发展和加速血肿的吸收。,药物湿敷,右雷佐生-蒽环类如柔红霉素、阿霉素、表阿霉素二甲亚砜-蒽环类，植物碱类，顺铂，环磷酰胺，氟尿嘧啶等透明质酸酶-适用于植物碱类和紫杉醇碳酸氢钠-长春瑞滨,化疗药物解毒剂,使用甘露醇时多要求快速滴入，因此易刺激局部产生疼痛，严重者引起静脉炎，大量渗透至皮下则可引起局部组织的坏死。
12、输入甘露醇时应先评估血管，尽量选择使用少、弹性好且较粗的静脉。输液时间已超过24 h的静脉通路，在输入甘露醇时要慎重，尽量避免同一静脉通路连续多次输入甘露醇。研究表明，甘露醇在静脉注射3次后即可引起明显的静脉损伤，出现血管壁损害、血管周围出血、血管内瘀血、炎性细胞浸润和纤维组织增生等病理改变。,甘露醇外渗,采用静脉套管针反复静滴20%的甘露醇，2天内静脉炎发生率为45.69%，2天后静脉炎发生率为100%。使用套管针静滴甘露醇时，应同时用75%的酒精纱布湿敷上段血管，因酒精具有催眠和消毒防腐的作用兼有局部麻醉及止痛功效，因此可以预防和减少静脉炎的发生。,甘露醇外渗,一般处理：在使用甘露醇的过程
13、中，一旦出现静脉炎或外渗，应立即给予妥善处理。停止在该处继续输液，抬高患肢，外渗时应选择热湿敷。研究提示，在寒冷环境下，热湿（47）对甘露醇所致的局部组织损伤效果良好。用50%硫酸镁液浸过的纱布局部湿敷,纱布稍大于组织肿胀面积,2 h 更换1 次。,甘露醇外渗,血管收缩药如多巴胺、去甲肾上腺素、垂体后叶素等，立即用6542药物热敷或一般热敷；09生理盐水5ml+酚妥拉明5mg局部封闭。钙剂:热敷；1普鲁卡因2ml+生理盐水2ml-5m1或1普鲁卡因2ml+地塞米松5mg+生理盐水2ml-5ml局部封闭。,高渗溶液、强酸、强碱药物：如50葡萄糖、甘露醇、碳酸氢钠等，立即停止给药，给予冷敷；1普鲁卡因2ml+生理盐水2ml-5ml或1普鲁卡因2ml+地塞米松5mg+生理盐水2ml-5ml局部封闭。红霉素、安定：冷敷,1、认真执行静脉穿刺留置适应症2、一旦发生药物外渗，立即停止输注,保留针头接注射器，尽量回抽漏于皮下的药液,然后拔出针头。另外开放静脉通道继续用药。3、报告护士长，必要时护士长邀请医师、药剂师、护理专家会诊。4、根据外渗药液不同给予拮抗剂进行局部封5、根据药物性质进行冷敷、热敷或湿敷等处理。6、药液外渗48小时内，应抬高受累部位，以促进局部外渗药液的吸收。7、加强交班，密切观察局部变化，避免局部受压，做好护理纪录。8、讨论分析原因，提出改进措施。,药液外渗的护理应急预案,
