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1、1,英国肝素使用和监控指南简介,2,英国血液学标准委员会2019制定起草小组:英国医学专家代表证据来源:Medline检索到的出版物，在ACCP和SIGN的基础上增加了新近研究的结果。针对：抗凝治疗的医疗专业人士,3,肝素类药物的基础,肝素类药物的监控,治疗建议,内容简介,肝素类药理化特性常见问题解答,VTE预防VTE治疗动脉血栓栓塞治疗特殊情况,肝素类药物禁忌症副反应如何监控,4,肝素的化学性质,化学成分为天然氨基葡聚糖，分子量5,000-35,000 D，平均分子量：13,000-15,000 D，比活性180-220 IU/mg体内由肥大细胞产生药用的肝素由猪或牛的黏膜提取虽然普通肝素(
2、UFH)仍然在使用，但目前对于很多适应症倾向于使用低分子量肝素(LMWH),5,低分子肝素的化学性质,LMWH是由UFH解聚产生，LMWH比UFH均一性好，60-80%的多糖分子量在2,000-8,000 D之间LMWH仍为分子量大小不同的混合物，其生物学特性主要由分子量分布决定，而非平均分子量决定目前在临床使用的制剂平均分子量为3,000-5,000 D,6,肝素的抗凝活性,UFH和LMWH的抗凝活性有赖于特殊的戊多糖序列，后者能高亲和力地结合抗凝血酶，增强其抗凝作用对Xa的抑制(抗Xa活性)只需要戊多糖序列(MW约1,700 D)，但对凝血酶的抑制(抗IIa活性)则需要至少18多糖的总糖链
3、(MW约5,400 D)。因此所有LMWH的抗Xa活性都超过抗IIa活性,7,肝素的代谢与蛋白结合,体内肝素与多种蛋白质结合后，抗凝活性降低，其中最重要的是血小板因子4(PF4)和鱼精蛋白PF4或鱼精蛋白对于低于18多糖链的肝素中和作用很小，MW较小的肝素与这些蛋白的亲和力低各种LMWH都有一部分可能不被中和，用PF4或鱼精蛋白中和LMWH需要比中和UFH更高的浓度动物实验认为鱼精蛋白可以抵消LMWH引起的出血,8,肝素的代谢与内皮细胞结合,UFH清除的主要机制为与内皮细胞结合，UFH与内皮细胞的结合率极高LMWH与UFH相比，较少与内皮细胞结合，使内皮细胞释放的酶（脂蛋白脂酶和肝酯酶）浓度也
4、低，LMWH更少与血小板相互作用,9,肝素的清除机制,UFH清除机制饱和机制：经与内皮细胞结合后由网状内皮系统清除不饱和机制：部分由肾脏排出两种机制对UFH都很重要LMWH主要经肾脏清除没有证据说明UFH或LMWH能通过胎盘,10,肝素药代动力学半衰期,UFH半衰期比LMWH短，皮下注射的生物利用度不到50%LMWH静脉注射的半衰期以抗Xa活性算约2h，以抗IIa活性算约80 minLMWH皮下注射LMWH的半衰期以抗Xa活性算约4 h，生物利用度有90-100%,11,肝素的标准化,UFH用国际单位(IU)检定，可以是WHO国际标准，也可以是USP标准，两种单位之间有7-10%的差别有关LM
5、WH的国际标准于1968年建立，现在所有的厂商都以此为标准校准他们的产品，采用抗Xa和抗IIa活性两种国际单位,12,UFH and LMWH,13,低分子肝素种类,14,低分子肝素的分类,所有低分子肝素的总称化合物名称,所有钙盐或钠盐的总称通用名,商品名,低分子肝素,15,钙盐好还是钠盐好？,皮下注射同等剂量，钙盐的抗凝活性要低于钠盐，但不影响临床效果。钙盐较少出现皮肤瘀斑，但其它出血症状无大的差别,16,LMWH抗Xa和抗IIa活性哪个更重要？,目前临床上应用的LMWH的剂量推荐与抗Xa活性相关没有提供抗IIa活性的数据。LMWH的抗Xa和抗IIa活性在体内都很重要生物化学研究显示：血浆凝
6、血酶的抑制主要靠抗IIa活性动物实验显示：仅有抗Xa活性的LMWH部分也有抗栓作用MW较高的分子有较高的抗IIa活性，体内清除较快MW较低的分子有较高抗Xa活性，体内清除较慢,17,不同低分子肝素临床上有重要差别吗？,18,使用LMWH还是UFH？,在英国，LMWH已经取代UFH成为许多临床情况的首选用药，如静脉血栓栓塞的预防和治疗以及多数急性冠脉综合征病人的治疗在决定制剂、剂量时，必须考虑每个病人具体情况：病人危险：病人止血功能、血栓形成和出血的内在危险疾病危险：手术及/或病种相关的血栓形成和出血危险肝素危险：不同肝素制剂的效果和相关的出血危险,19,肝素类药物的基础,肝素类药物的监控,治疗
7、建议,内容简介,肝素类药物的理化特性常见问题解答,VTE预防VTE的治疗动脉血栓栓塞治疗特殊情况,肝素类药物禁忌症副反应如何监控,20,肝素的禁忌症,未经治疗的血友病和其他出血性疾病血小板60109/L的血小板减少症有HIT病史者肝素过敏症消化性溃疡新近的脑出血严重高血压严重肝脏疾病食道静脉曲张大的创伤以及新近做神经外科手术和眼部手术治疗量的肝素不能用于脊柱和硬膜外的麻醉的病人亭扎肝素含有亚硫酸盐，会使严重肾衰的病情加重,21,对肾衰患者要慎重使用肝素,LMWH主要经肾脏清除，用在肾衰病人要慎重如果肌酐清除率低于30ml/min，可以选用UFH；同时用APTT监控LMWH用于血栓预防或治疗，有
8、药物累积的危险，应减少剂量并严密观察出血是否增加。可用抗Xa测定监控，但这种监控方法有局限性,22,HIT的诊断和处理,HIT是一种威胁生命的并发症，一定要监控血小板计数，否则会有致命后果应该在第一次使用肝素的第4天开始或者再次使用肝素的第1天起每日检查血小板计数一项针对HIT诊断和处理的BCSH循证指南正在草拟当中在接触肝素14天后不可能发生HIT,23,LMWH诱发骨质疏松的危险低于UFH,几项临床证据提示，用LMWH发生骨质疏松症的危险比UFH低，动物模型研究也发现用LMWH发生骨质疏松症的危险比UFH低这些研究证实长期应用要首先选择LMWH，临床医生和病人要知晓骨质疏松症的风险，并将此
9、纳入肝素治疗的利弊考量中,24,出血并发症的处理,硫酸鱼精蛋白能迅速抵消UFH的抗凝作用。UFH使用后15min内，1mg鱼精蛋白能中和80-100U的UFH。静脉注射的肝素半衰期很短，使用较长时间后鱼精蛋白所需量要相应减少从肝素的作用方式可以推测，血浆输注对逆转肝素的抗凝作用是无效的，所以不能以该用途使用鱼精蛋白不完全抵消LMWH抗凝活性重组VIIa已经被用于治疗LMWH使用过程中威胁生命的出血，但经验还非常有限,25,肝素的监控,对肝素抗凝作用强度的监控是必须的，特别在治疗急性VTE方面，这样能保证最大的抗栓作用而没有因过度抗凝导致出血风险增加但无论是LMWH或者UFH，精确的实验室监控都
10、很困难,26,UFH治疗剂量的监测APTT,活化的部分凝血活酶时间(APTT)已被广泛应用于肝素治疗VTE时剂量的监控，正常APTT值中点的目标比例是1.5-2.5APTT实验所用的仪器和试剂有很大不同，对肝素的敏感性不一致，实验室之间就APTT用于肝素治疗监控难实现标准化。抗凝剂、标本贮存时间、分离血浆的条件以及实验中的凝块检出方法都影响结果。因此各实验室应该对每批新的试剂做APTT实验校正，以确定UFH的治疗范围，保持治疗的前后一致并实现有关参数的标准化可以用抗Xa测定进行校正。0.35-0.7抗XaU/ml对应于鱼精蛋白滴定法的0.2-0.4U/ml在枸橼酸抗凝血，随着贮存时间延长，肝素
11、活性会大量丧失，改用CTAD抗凝，或者标本采集后1-2h内离心可以避免活性的丧失,27,LMWH的监测抗Xa活性,不同LMWH的抗凝活性在同一血浆抗Xa浓度的基础上没有可比性：抗Xa/抗IIa比例关系在不同LMWH制剂之间不同，其抗IIa活性对抗凝效果仍有贡献第4次国际肝素标准会议对LMWH活性的标化过度强调抗Xa活性而对抗IIa活性估计不足市售的抗Xa检测试剂可比性差，使抗Xa活性监控LMWH的局限性更加复杂化。LMWH抗栓作用的确切机制尚未完全弄清楚，可能不单纯是抗Xa和抗IIa作用。比如释放组织因子通路抑制物（TFPI）。不同LMWH制剂与血浆中存在的PF4和肝素辅因子II之间的相互作用
12、不一样，影响抗凝作用,28,LMWH的监控,随机试验证明LMWH治疗和预防血栓不需要常规监控。但这些临床试验把高危出血的病人、非常肥胖的病人和严重肾衰的病人排除在外，此外在婴儿和妊娠妇女，LMWH的药代动力学也会变化。这些情况说明，抗Xa活性检测可以为上述情况的病人提供某些用药量的指导如果实施LMWH监控，建议抗Xa产色实验，在LMWH皮下注射后4-6 h取样评估抗Xa活性。如果怀疑LMWH蓄积，比如在肾衰的病人，可增加采样时点，包括在最后一剂LMWH使用后24 h采样以了解抗Xa活性的谷底水平,29,International Society for Thrombosis and Haemo
13、stasis The Control of Anticoagulation Subcommittee of the Scientific and Standardisation committee recommendations on monitoring of heparin,预防剂量的UFH，无需实验室监测预防剂量的LMWH，无需实验室监测抗Xa活性测定，可用于检测严重肾衰患者，以防药物蓄积及药物过量治疗剂量的LMWH，无需实验室监测治疗剂量的UFH，可通过APTT监测强调实验室定期标化的重要性难于确定LMWH剂量时，如肾衰、肥胖、妊娠、新生儿、婴儿，可通过检测抗Xa活性，提供剂量参考有意外出血时，抗Xa活性检测可提供鉴别线索,30,肝素类药物的基础,肝素类药物的监控,治疗建议,内容简介,肝素类药物的理化特性常见问题解答,VTE预防VTE的治疗动脉血栓栓塞治疗特殊情况,肝素类药物禁忌症副反应如何监控,31,谢谢,docin/sanshengshiyuandoc88/sanshenglu,更多精品资源请访问,
