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1、,精神分裂症,目录病史简析相关知识护理诊断4护理措施,病史简析患者:夏永村住院号:0034445文化程度:文盲职业:农民,患者约从10年前不明原因下出现精神异常,表现为凭空听到有人说他,还无端怀疑有人害他,主要认为儿子厂里的电工下毒害他,在他吃的饭、喝的酒里面下毒,他一吃饭、喝酒就全身难受,上吐下泻,患者为此与电工吵架,总是提心吊胆,晚睡眠差,因患者日常生活能自理,家人一直未带其诊治。2019初病情逐步加重,坚信别人要害他,为了躲避被迫害,跑到外地小旅馆住,声称他们又跟踪来了,在他睡觉的被褥上撒了毒药,让他透不过气来,为此整日紧张不安家人觉其异常,于2019.11.6-11.9送我院住院治疗,
2、诊断偏执状态”,投利培酮(max1.5mg/日)、阿普唑仑(max0.8mg/日)治疗,病情未改善自动出院。出院后未再服用药物治疗,病情时有波动。2019年6月30日芜湖市龙山派出所民警接群众电话,称在我市开发区桥北公园附近有一老人送至我院,门诊拟“妄想状态精神分裂症?”收住,持刀欲伤人。民警赶至现场,发觉患者有精神方面异,病史简析入院体检:神清,T36.2CP84次/分R18次/分BP120/88mHg,心律齐,无病理性杂音,呼吸音清,未闻及干湿性啰音及异常呼吸音,腹平软,稍膨隆,肝脾肋下未及,无压痛及反跳痛。四肢肌力肌张力可,生理反射存在,病理反射未引出;神经系统检查未见明显阳性体征。精神
3、科体检:患者患者目前意识清,定向力准确,接触合作,问话能答,被害妄想淡化,情感反应不协调,活动少,自知力缺乏,病史简析入院诊断:精神分裂症治疗:富马酸喹硫平、利培酮、二甲双胍、酚酞,病史回顾患者入院第2天,目前给予利培酮0.5ng/d及喹硫平0.lg/d等治疗,住院治疗期间未见明显药物副作用,患者饮食睡眠可,便无特殊,无不适躯体主诉。为明确诊断,今特请汪开春主治医师查房,首先床位医师汇报病史,共同接触患者后,体格检查未见明显阳性体科检査:意识清,定向力准确,接触合作,问话能答,被害妄想淡化,动少,自知力缺男缺复明婆淹立蔓攒反巅和年活持续性粗霸限不明显;患者无严重躯体疾病史,排除器质性精神障碍;
4、无精神活性物质及非成瘾性物质服用史,排除此类物质所致精神障碍。综分析,并参照ICD-10诊断标准可诊断为精神分裂症,躁狂或抑郁发作均可以出现精神病性症状,但是其是在情涨或低落的情况下出现的,与周围环境有着密切的联系,患者于相对较好的接触,境稳定剂有效,病程多为发作间缓解期明显,可相互鉴别。继续维持既往治疗方案,注意监测药物副作用,遵嘱执行,继观病情病情评估:精神症状:病情控制尚可;社会适应能力治疗方案及预后初步评估:维持治疗:预后一般:不良反应:暂无躯体状况评估:略差;住院适宜性:住院治疗。,病史回顾患者入院第3天,目前给予利培酮0.5g/d及喹硫平0.1g/d等治疗,住院治疗期间未见明显药物
5、副作用,患者饮食睡眠可不适躯体主诉。为明确诊断,指导治疗,今特请王小泉主任医师查房首先床位医师汇报病史,共同接触患者后,体格检查:神清,精神口心律齐,双肺听诊呼吸音清,腹软,肝脾肋下未及,神经系统检查未引出阳性体征。精神科检査:意识清,定向力准确,接触合作,问话能答,被害妄想淡化感反应不协调,活动少知力缺乏。王小泉主任医师査房后分析:既往有明确被害妄想,情感反应不协调,活动少,自知力缺乏;自知力缺乏,社会功能明显受损;病程10余持续性病程,病程迁延,界限不明显;患者无严重躯体疾病史,排除器质性精神障碍;无精神活性物质及非成瘾性物质服用史,排除此类物质所致精神障碍合分析,并参照ICD-10诊断标
6、准可诊断为精分裂症,躁狂或抑郁发作荺可以出现精神病性症状,但是其是在情绪高涨或低落的情况下出现的,与周围环境有着密切的联系界有相对较好的接触,心境稳定剂有效,病程多为发作性,中间缓解期明显,可相互鉴别。继续维持既往治疗方案,注意监测药物副作用遵嘱执行,继观病情。,患者入院第4天,目前给予利培酮0.5g/d及喹硫平0.lg/d等治疗,住院治疗期间未见明显药物副作用,患者饮食睡眠可,二便无特殊,无不适躯体主诉。体格检査:神清,精神可,心律齐,双肺听诊呼吸音清,腹软,肝脾肋下未及,神经系统检査未引出阳性体征。精神科检査:意识清,定向力准确,接触合作,问话能答,被害妄想淡化,情感反应不协调,活动少,自知力缺乏。,生化全套2018-10-159:14:00:胆碱脂酶:4786UL;尿酸564umo1/L;肌酐:147umo1L;总蛋白:64.2g/L;白蛋白36.4g/L;血细胞分析一五分类2018-10-157:48:00:红细胞平均体积:101.8红L;血红蛋白测定:117gL;嗜酸细胞绝对值0.67109L;嗜酸细胞百分比:10.2%;三碘甲腺原氨酸0.82nmo/L;泌乳素:1016.45mIU/;肿瘤标志物未见明显异常梅毒为阴性,心电图为窦性心律不齐,不完全性右東支传导阻滞,患者尿酸高肌酐高,心电图异常,目前无不适主诉,定期复查,继前治疗,
