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1、肾病综合症,护理查房,康复科,余晓玲,一、定义,肾病综合征指由,各种,肾脏疾病所致的，,以大量蛋白尿,(,尿蛋白,3.5g/d),、低蛋白,血症（血浆清蛋白,30g/L,）、水肿、高脂,血症为临床表现的一组,综合征,。,二、病因与发病机制,?,原发性,原发于肾脏本身的肾小球疾病,为免疫介导性炎症所致的肾脏损害,?,继发性,继发于全身性或其他系统疾病,三、临床表现与并发症,?,低蛋白血症,?,低蛋白血症与蛋白尿排出量之间并非完全一致，只有当,肝脏合成不足弥补丢失时出现；,?,胃肠道粘膜水肿致食欲减退、蛋白质摄入不足、吸收不,良等因素可进一步加重低蛋白血症。,?,血浆清蛋白,30g/L,?,免疫球
2、蛋白、抗凝及纤溶因子、,金属结合蛋白减少,?,水肿,最突出,的体征；,水肿程度与低蛋白血症的程度呈,正相关,，当,临床上出现可觉察的凹陷性水肿时，组织间,液容量增长至少,5Kg,严重水肿者可出现胸腔、腹腔和心包腔积液,?,高脂血症,高胆固醇血症,最常见,；,甘油三酯、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白也,可增加；,年龄、营养状况、肥胖、糖尿病等因素可影响,血脂水平。,?,血栓、栓塞,相关因素：血液浓缩、高脂血症；机体凝血系,统失衡；血小板功能亢进；利尿剂和糖皮质激,素的使用；,以,肾静脉血栓,最常见，其次为肺血管血栓、下,肢静脉血栓；,血栓和栓塞是直接影响肾病综合症治疗效果和,预后的重要原因。,?,
3、急性肾衰,（,1,）,急性肾前性氮质血症,?,患者表现为少尿、尿钠减少伴血容量不足表现；,?,与,NS,突然发作、严重低蛋白血症和过度使用利尿剂,有关；,?,多发于儿童，可逆，扩容利尿可恢复。,（,2,）肾实质性急性肾衰,?,NS,起兵后几周无任何诱因突发少尿、无尿、尿钠排,出增多、肾功能急剧恶化；,?,扩容、利尿无效，须透析；,?,多发于成人,?,其他,蛋白质和脂肪代谢紊乱,?,蛋白质营养不良、儿童生长发育障碍,?,免疫力低下,?,微量元素缺乏（铁、锌、铜）；,?,钙、磷代谢障碍,?,内分泌紊乱,?,药物结合蛋白减少可使血浆游离药物浓度增,加，加重药物毒性；排泄增速，减低药物疗效,?,高脂血
4、症：心血管并发症,四、实验室及其他检查,?,尿液检查,尿蛋白定性为,+,，尿蛋白定量,3.5g/d,尿中可有红细胞、颗粒管型,?,血液检查,血清清蛋白,30g/L,血清胆固醇及甘油三酯增高,低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白增高,?,肾功能检查,内生肌酐清除率正常或降低,血肌酐、尿素氮可正常或升高,?,肾活组织病理检查,可明确肾小球的病理类型，指导治疗及判断,预后,六、治疗,对症治疗,1.,利尿消肿,2.,减少尿蛋白,3.,降脂治疗,4.,抑制免疫与炎症反应,(,激素,),?,血栓及栓塞,血浆白蛋白低于,20g/L,时，普遍存在高凝状态，,可给予抗凝剂（肝素、低分子肝素、华法林）、,潘生丁、阿司匹林
5、等预防；,一旦发生血栓、栓塞，及时给予尿激酶或链激酶,溶栓治疗（,6h,内效果最佳，但,3,天内仍可望有,效），同时配合抗凝治疗半年以上,?,急性肾衰竭,及时给与正确处理，大多数可以恢复,袢利尿剂,血液透析,原发病治疗,碱化尿液,?,蛋白质和脂肪代谢紊乱,饮食治疗,中药黄芪（,3060g/d,煎服）,降脂药：,HMG-CoA,还原酶抑制剂，如洛伐他汀、普伐,他汀或辛伐他汀等；降甘油三脂为主的氯贝丁酯类，,如非诺贝特、苯扎贝特等,?,中医治疗,?,辨证论治：脾肾阳虚,?,一般主张与激素及细胞毒药物合用，减轻其不良反应,?,雷公藤,国内研究证明该药能抑制免疫，抑制肾小球系膜,细胞增生，改善肾小球滤
6、过膜通透性。常见副作用有性腺,抑制、肝功能损害及血白细胞减少，及时停药后可恢复。,用法：,2040 mg tid,七、常用护理诊断,/,问题,?,体液过多,与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降等有关。,?,营养失调：,低于机体需要量,与大量蛋白尿、摄入减少及,吸收障碍有关。,?,有感染的危险,与机体抵抗力下降、应用激素和（或）免,疫抑制剂有关。,?,有皮肤黏膜完整性受损的危险,与水肿、营养不良有关。,八、护理措施,体液过多,?,钠、水,限钠；入水量根据病情而定,?,观察水肿转归,记录,24h,出入液量,定期测量体重、定期评估水肿程度,监测有无急性左心衰、高血压脑病表现,?,用药护理,遵嘱使用利尿剂
7、、肾上腺糖皮质激素、细胞毒等药物,观察疗效及不良反应,用药注意事项：,?,不可随意增量、减量或停药,?,口服糖皮质激素饭后服用，应用,CTX,多饮水,营养失调：低于机体需要量,?,饮食护理,蛋白质：一般给予正常量的优质蛋白，肾功能不全时，应,根据肌酐清除率调整蛋白质的摄入量,热量：,126,147kJ(30,35kcal)/,（kgd）,脂肪：少食动物脂肪，多食植物油及鱼油,纤维素：多食燕麦、豆类等富含可溶性纤维的食物,补充微量元素：铁、钙,?,营养监测,记录进食情况：评估饮食结构是否合理，热量是否充足,定期测量血浆蛋白、血红蛋白：评估机体的营养状态,有感染的危险,?,预防感染,减少环境中的细
8、菌,保持全身皮肤黏膜的清洁,健康指导：告知病人预防感染的重要性；指导其加强,休息和营养，注意保暖,?,病情观察,监测生命体征，注意体温有无升高,观察有无咳嗽、咳痰、肺部湿啰音、尿路刺激征、皮,肤红肿等感染征象,有皮肤黏膜完整性受损的危险,?,皮肤护理,?,观察皮肤有无红肿、破损,九、健康指导,?,休息与运动,?,注意休息，避免劳累；适当活动，以免发生血栓,?,饮食调理,?,告知优质蛋白、高热量、低脂、高膳食纤维和低盐饮食重,要性,?,指导按病情选择合适食物，并合理安排每日饮食,?,预防感染,?,避免受凉、感冒，注意个人卫生,?,用药指导,?,告知不可擅自减量或停用激素,?,介绍各类药物的使用方
9、法、注意事项及可能的不良反应,?,定期随访,怎样控制盐的摄入？,?,让病人了解盐摄入控制的重要性，取得家人的配合,?,评估每天盐的摄入量,?,每天加的盐量不超过,3g,?,不进或少进高盐的食物，如味精、蚝油、咸菜、熟,食,?,用醋、葱、蒜、辣椒、芥末等替代食盐，增加食欲,?,分餐：先盛出少盐或无盐的饮食，再加盐家人吃,?,用,15ml,酱油代替,3g,盐,?,尽量少去餐馆吃饭,怎样限制蛋白的摄入？,?,蛋白摄入的量的确定,?,食谱的制定,?,用实物交换份,?,简单计算食谱的蛋白含量,?,记录饮食，与营养师核对,十、预后,?,肾病综合征的预后取决于,肾小球疾病的病理类型,有无并发症,是否复发及用药的疗效,临床因素,?,局灶性节段性肾小球硬化、系膜毛细血管性肾炎、,重度系膜增生性肾炎预后差。,Thanks,
