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1、急性胸痛的临床鉴别诊断,厦门大学附属心血管病医院胸痛中心心内科 戴翠莲,厦门市心血管病医院2015.52016.5以胸痛为主诉就诊者病因分析（胸痛门诊共3621例）,ACS患者占胸痛者的19.19,高危胸痛占胸痛患者的19.6,美国每年7百万胸痛患者中，1525为ACS,一、急性胸痛概况,急性胸痛中20%的高危胸痛可能威胁患者的生命，因此，对于急性胸痛患者的正确识别非常重要急性胸痛患者中最重要的是识别：ACS威胁生命的非心血管性胸痛不威胁生命的胸痛,3,识别高危急性胸痛,急性胸痛的特点,急性胸痛涉及多个器官系统，病情千变万化，危险性存在较大差异胸痛程度不一定与疾病的严重程度一致急性胸痛病因复杂
2、、确诊难度大：漏诊可能致命国外报道：2的ACS患者可能被误诊出院，其短期死亡率是住院患者的2倍急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间依赖性，需严密观察患者病情变化,4,越早识别和鉴别出胸痛病因及高危者，患者受益越大,避免高危患者漏诊,时刻保持警惕性掌握主要的临床特征规范的鉴别诊断流程进行必要的检查协助鉴别诊断,心源性 冠心病（ACS，稳定性心绞痛）心肌炎、心包炎 瓣膜/流出道疾病（主动脉瓣窄/漏、二尖瓣脱垂、HCM)血管源性 主动脉夹层 肺栓塞胃肠道疾病 返流性食管炎、裂孔疝、食管破裂 胃粘膜撕裂、消化性溃疡 胰腺炎、胆绞痛,肺源性 胸膜刺激（感染、炎症、浸润）气胸骨骼肌肉疾病 肋软骨炎、肋
3、间肌肉拉伤 颈胸脊髓病变其他原因 带状疱疹 胸壁肿瘤 植物神经功能紊乱 惊恐、焦虑,胸痛的常见原因,可能致命的胸痛UA AMI主动脉夹层肺栓塞 气胸，尤其是张力性气胸一般不致命的胸痛反流性食管炎肋软骨炎心神经官能症等,急性胸痛的预后区别,诱发因素性质时限,部位和放射缓解方式伴随症状,胸痛患者病史询问内容：非常重要,二、急性胸痛的诊断思维,胸骨后：AP 主动脉夹层 食管疼痛 心前区：AP 心包炎 肋软骨炎 带状疱疹 胸部侧面：胸膜炎 肺栓塞 肋间肌炎 肝痛 心尖区（左乳头下）：功能性胸痛 脾曲综合征,胸痛部位,放射到颈部、下颌、左臂尺侧：AP AMI 心包炎放射到背部：主动脉夹层放射到背部正中：
4、消化系统疾病,放射部位,压迫性、压榨性、闷涨感：支持心肌缺血性疼痛刀割样锐痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞撕裂样剧痛：主动脉夹层针扎样、电击样：功能性疼痛 肋间神经炎 带状疱疹,胸痛性质,心脏缺血性胸痛 常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油缓解非心脏缺血性胸痛 进冷液体诱发或自发，硝酸甘油不缓解：食管痉挛 呼吸、胸部运动时加重：胸膜炎、心包炎 触摸或运动加重：肌肉痛、骨骼痛、神经性胸痛 呼吸过快诱发：过度通气性胸痛 剧烈呕吐后发作：贲门粘膜撕裂综合征,诱因和缓解方式,瞬间或15秒之内 肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛 2至10分钟 心绞痛30分钟或持续数小时 AMI 心包炎 主动脉夹层
5、 带状疱疹 肌肉骨骼痛,胸痛持续时间,胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞。胸痛伴咳血见于肺栓塞、支气管肺癌、肺结核 胸痛伴发热见于肺炎、胸膜炎、心包炎 胸痛伴呼吸困难提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵隔气肿 胸痛伴吞咽困难见于食道疾病 胸痛伴叹气、焦虑或抑郁功能性胸痛,伴随症状,心脏性和非心脏性胸痛的鉴别,缩窄性 压榨性 压迫样“沉重感”胸骨后 胸部正中双肩双臂 前臂 手指颈 颊 颌 牙齿肩胛间区运动 情绪激动寒冷餐后其他形式应激,隐痛性 刀割样 锐痛 刺痛“猛戳性”随呼吸加重左乳房下区心尖部左半胸局限于一点运动后疼痛
6、由特殊的身体动作诱发,支持心肌缺血所致,不支持心肌缺血所致,部位,性质,诱因,生命体征：血压 四肢脉搏 呼吸 体温皮肤：湿冷？颈部：颈静脉怒张？异常搏动？气管位置？胸廓：单侧隆起？皮肤改变？触痛压痛？肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音腹部：压痛(剑突下、胆囊区)？下肢：单侧肿胀？,体格检查要点,血常规心肌酶学肌钙蛋白脑钠肽水平D-dimer动脉血气大便潜血,ECGX-ray腹部B超心脏超声主动脉螺旋CTCAG,必要的辅助检查,三、急性胸痛处理原则,建立一系列胸痛诊疗程序 识别高危患者：快速排查最危险、最急的疾病 迅速进入救治绿色通道 不确诊的胸痛患者常规留观6h以上
7、，观察演变，预防出现离院后猝死,对不能明确病因的病人，建议留院观察排除其他原因的胸痛，但不能排除心源性者每30min复查一次心电图每隔2h复查心肌损伤标志物心电图连续3次无变化，心肌损伤标志物连续2次无异常者在612h予出院,急性胸痛的处理,四、胸痛病人诊治流程,UnstableAngina不稳定性心绞痛,五、高危胸痛,症状：新发或加重/胸骨中下段后及心前区压榨感/向颈部下颌左肩左臂放射/持续2-10分钟或更久/硝酸甘油可以缓解体征：多无明显体征辅助检查：ECG异常 心肌酶学多正常,不稳定心绞痛,Acute Myocardial Infarction急性心肌梗死,症状：突然发生/胸骨后中下段/
8、剧烈持久逐渐加重的疼痛/向左背左肩左臂放射直至无名指/常伴有出汗恐惧/疼痛的性质为压榨样濒死感/休息或含硝酸甘油不能缓解病史：多有反复胸闷胸痛病史体征：皮肤湿冷 心音低钝 可有奔马律 杂音辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性的演变,急性心肌梗死,AMI的血清心肌标志物,CK-MB 肌红蛋白 肌钙蛋白,出现时间（h）12 24 34100%敏感（h）48 812 812峰值时间（h）48 1024 1824持续时间（d）0.51.0 510 514,Aortic Dissection主动脉夹层,症状：部位:多在前胸近胸骨处、背部、肩胛区，沿夹层分离的方向而向头颈、腹部或下肢放射。性质:疼痛
9、为撕裂样、刀割样或跳痛样，难以忍受，有窒息感、濒死感或恐惧感。持续性:发作性疼痛一开始即剧烈难忍，达到高峰为持续性，部分患者疼痛自发生后一直持续至死亡。缓解方式:大多数用强烈有效的镇痛剂(如吗啡等)往往难以缓解;伴随症状:有血管迷走神经兴奋表现的患者，出现大汗淋漓、恶心、呕吐、晕厥等，累及肾血管时伴随有腰痛等。疼痛消失后如再重新反复出现，应警惕主动脉夹层又继续扩展并有向外膜破裂的可能。,主动脉夹层,病史：多见于40岁以上男性/90以上有高血压或Marfan综合症 体征：因剧痛或血流动力学不稳定而出现烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉搏快弱、呼吸急促等休克征象。与血压不平行性休克，血压轻
10、度下降或反而增高/颈部异常搏动/新发心脏杂音 辅助检查：UCG/CT/MRI/主动脉造影可显示真假两腔,主动脉夹层,Tension Pneumothorax张力性气胸,症状：突然发生撕裂或刀割样胸痛/随深呼吸加剧/部位较局限/严重呼吸困难、恐惧病史：常有用力或屏气的病史体征：血压大幅度波动/气促/一侧胸廓饱满/气管偏移/叩呈鼓音/呼吸音减弱或消失辅助检查：PaO2降低 胸部X线可确诊,张力性气胸,Pulmonary Embolism肺栓塞,症状：突然出现剧烈胸痛/呼吸困难/咯血/晕厥/胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧 病史：多有高凝倾向 体征：血压低/颈静脉怒张/可听到胸膜摩擦音 辅助检查：胸
11、部线见梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜尖端对肺门/约26的病人ECG出现SIQT/血气分析PaO2降低/选择性肺动脉造影和肺灌注显像可以确诊,肺 栓 塞,现实版豪斯医生：疑难胸痛病例诊断Circulation杂志上刊登了Wilson博士等人的文章，文章通过一个先天性心包缺如病例，展示了胸痛的诊疗过程。,五、Case Report,Circulation.2014;130:1625-1631,43岁，黑人，男性，运动员夜间因严重的左侧胸痛惊醒，疼痛无放射。既往无无服药史、近期否认有外伤史、感染史及滥用药物史。胸痛史，疼痛尖锐，触诊时无压痛，但是左侧卧位时疼痛加重，去当地急诊就医。医疗记录显示患者
12、体温36.8，心率79次/分，血压170/100mmHg，呼吸频率为24次/分，氧饱和度98%体检：颈静脉压力8cmH2O,听诊双肺呼吸音清，心律齐，S1和S2心音无异常，未闻及杂音、心包摩擦音。患者的心尖搏动位置无异常。腹部听诊肠鸣音正常，无血管杂音。体表温度正常，足背动脉搏动正常，无动脉波的延迟。随后患者进行了心肌酶和心电图检查,ECG,窦性心律，、avL、avF、V4-V6导联ST段抬高，aVR、V1-V3导联ST段下斜性压低侧壁和下、前壁ST段抬高，波形符合超急性期ST段抬高性心肌梗死另外可以看出V1-V3导联ST段水平或者斜行下移，表明心梗部位可能不止一处。,鉴别分析：患者左侧卧位时
13、胸痛加重，与体位改变相关的胸痛包括：心肌炎、心包炎、胸膜炎或者骨骼肌病变心包炎和胸膜炎性胸痛可在深呼吸时加重，而骨骼肌疼痛在触诊时诱发和加重；心肌炎还可能有发热、寒颤或呼吸困难；对于年轻、无明显心血管病危险因素患者来说，尤其要要注意冠脉病变以外的诊断,急诊处理,患者的心电图和胸痛症状持续了2个小时没有缓解急诊给予硝酸甘油、吗啡、325mg阿司匹林、600mg氯吡格雷冠脉造影,冠脉造影,显示左前降支、对角支和钝缘动脉严重狭窄，血流TIMI分级级。血管造影显示了一个非常独特的冠状动脉的外观。动脉口径和流量正常，突然出现异常锐角。在导管室患者仍然ST段抬高，非放射性左侧胸痛,持续胸痛how to d
14、o?,冠脉内予总量为300ug的硝酸甘油，症状无缓解考虑到患者持续胸痛、心电图上ST段持续性抬高、心肌标志物水平增高，给予患者左前降支、第二对角支和第二钝缘动脉球囊扩张治疗后，患者症状稍稍缓解，但是心电图和冠脉血流TIMI分级并没有改善行心室造影发现，左室心尖和侧壁节段性室壁运动减弱。,复习之前的TEE,左室心尖部显著增厚，约26mm，EF值轻微下降声学造影：前外侧壁中远段和心尖存在严重室壁运动减弱；左室心尖部位附着不规则团块影,Lab data:TnI 增高AMI，心肌炎，败血症、主动脉夹层、肺栓塞、心力衰竭、感染性休克、心脏毒性药物、慢性肾衰、心律失常等症状与典型的急性冠脉综合征不同TTE
15、检查示心尖室壁很厚但运动功能减退冠状动脉的极不寻常的表现,需要影像学结果帮助进一步评估心脏内外的结构变化,心脏MRI,左室心尖部中度增厚，心肌组织质地均匀，未见肿瘤或心室内血栓，LVEF47%延迟对比显示持续性微血管损伤心尖部周围部分心包缺如,心脏CT,心肌组织从室间沟到左室后壁限制性改变，没有淋巴结肿大及转移性肿瘤，此部位为左前降支和对角支供血范围胸腔内没有肿瘤、心脏没有受压左图示血管狭窄部位，右图示左室受限部位,心脏MRI和CT均未见心脏肿瘤和心肌浸润性改变患者无转移性肿瘤的病史，故不存在继发心脏肿瘤的可能，无原发性心脏肿瘤的证据突然出现的冠脉闭塞可能不是原发性的心脏异常,患者诊断不明症状
16、不典型,病人转到结构性心脏病团队,再次病情总结,突发的胸痛胸痛发生后的持续不缓解胸痛随体位变化持续的ST段抬高，没有病理性q波心导管检查发现冠状动脉扭结状改变心脏超声、MRI、CT检查示局限性心肌厚度增加没有全身性疾病表现,外部压力所致心肌及冠脉受压,MRI及CT均发现在左室相当于边界处有部分心包缺如,考虑,再读片,图A 为左侧卧位心电图、黑色箭头表示左侧卧位时ST段变化图B 为仰卧位心电图图C 为右侧卧位心电图。患者自诉在左侧卧位时胸痛增加,手术证实,行左侧胸腔镜 胸腔充满二氧化碳之后，即刻可以观察到心肌为紫色 心脏突出的地方可以看到心包缺如 黏连的心包被切除之后，心脏的静脉充血立即缓解，心脏颜色由紫色恢复正常 患者术后恢复良好，3天之后出院回家 术后一个月的随访时患者已无任何症状，恢复了正常活动 复查超声：室壁运动恢复，心尖区心肌变薄，EF值为55%患者的诸多问题最终得到解答，患者血管的变化时因为受压而不是血栓形成，患者心肌变厚是因为冠状静脉受压导致的心肌水肿所致,谢 谢 聆 听,
