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1、胸腔镜肺癌手术的淋巴结切除,赵晓菁上海市肺部肿瘤临床医学中心外科上海市胸科医院上海市交通大学附属胸科医院,胸腔镜肺癌手术,Video-Assisted Thoracic Surgery20世纪末蓬勃开展1992年Lewis首先胸腔镜下肺叶切除疼痛 住院时间 恢复 生活质量患者耐受性,胸腔镜肺癌手术,完全切除？,肺癌手术的根治性,解剖学上的肺叶切除纵隔淋巴结的系统切除？,手术器械,胸腔镜影像设备多使用常规手术器械，如Metzenbaum剪、Debakey镊、Mixter钳、海绵钳，乳突撑、加长电刀、氩气刀和吸引器 我们较为特殊的器械：Harkin钳 胸腔镜用肺钳 淋巴结摘除钳,Position,
2、第78肋间，腋后线靠后，2cm第78肋间，腋前线,1cm，胸腔镜置入第45肋间，34cm,以利于肺门解剖和病灶的取出为原则，上叶切除时多选择第4肋间，中叶或下叶切除时多选择第5肋间,初步探查,使用海绵钳或肺钳探查触摸肺组织，并经切口尽可能用手指仔细探查,VATS肺叶切除的手术操作次序,右上叶,上肺静脉上叶属支肺动脉尖、前支上叶支气管肺动脉后升支叶裂,左上叶,上肺静脉肺动脉尖、后支上叶支气管肺动脉叶间分支肺动脉前升支 叶间裂,右中叶,上肺静脉中叶属支中叶支气管肺动脉中叶分支叶裂,右下叶,下肺静脉下叶支气管肺动脉右下叶分支叶裂,左下叶,下肺静脉下叶支气管肺动脉左下叶降支叶裂,胸腔镜下的淋巴结切除相
3、对操作困难，但优良的术野照明及放大效果是其优势所在在打开纵隔胸膜清扫纵隔淋巴结时，应注意多使用钛夹预防性地钳夹淋巴结周围组织，防止支气管动脉出血和术后淋巴瘘,胸腔镜肺癌手术的争议缘由,胸腔镜术式的不同纵隔淋巴结外科处理的概念不同,胸腔镜术式的不同,胸腔镜辅助小切口 小切口辅助胸腔镜肋骨撑开 肋骨不撑开不同程度经小切口直视操作 完全镜视操作淋巴结处理的难易度有所不同,胸腔镜辅助小切口、小切口辅助胸腔镜、常规开胸模式图(A)手术时间长，微创性高Norihisa Shigemura,et al.J Thorac Cardiovasc Surg,2006;132:507-512,上海市肺部肿瘤临床医学
4、中心外科胸腔镜肺癌手术,循序渐进 Muscle-sparing小切口（15cm）胸腔镜辅助小切口(68cm)小切口辅助胸腔镜(34cm)难易度 胸腔镜辅助小切口平均手术时间132 小切口辅助胸腔镜平均手术时间186 胸腔镜下的淋巴结切除相对操作困难，但优良的术野照明及放大效果是其优势所在,纵隔淋巴结外科处理的目的,准确分期肿瘤完全切除,纵隔淋巴结分期,影像学分期 敏感度 特异度 阳性预测值 阴性预测值CT 0.75 0.82 0.56 0.83PET 0.84 0.89 0.79 0.93,微创分期 敏感度 特异度 阳性预测值 阴性预测值经气管针吸活检 0.76 0.96 1.00 0.71经
5、食管超声针吸活检 0.88 0.91 0.98 0.77纵隔镜 0.81 1.0 1.0 0.91,Toloza EM,et al.Chest 2003;123:137S-146S,157S-166S,纵隔淋巴结的外科处理模式,系统性纵隔淋巴结清扫术纵隔淋巴结采样术,纵隔淋巴结采样术（各方报道的采样区域并不尽统一）,肉眼怀疑X 凭肉眼观察和触摸感觉切除可疑淋巴结，其敏感度、特异度分别在71%、64%系统采样 肉眼怀疑有转移的淋巴结、上气管旁淋巴结、下气管旁淋巴结、主动脉弓下淋巴结、隆突下淋巴结、肺韧带淋巴结 Thomas,P,et al.Lung Cancer Study Group.Ann
6、Thorac Surg 1990,49:242-247 Izbicki,JR,et al.Ann Surg,1998,227:138144Keller,SM,et al.Ann Thorac Surg,2000,70:358366,系统性纵隔淋巴结清扫术,将纵隔淋巴结连同周围的脂肪组织 连续、整块的切除。右侧肺癌#1、2、3、3A、4、7、8、9、10、11、12左侧肺癌#2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12,肺部的淋巴系统,肺部的淋巴系统,肺部的淋巴系统,纵隔淋巴结清扫的特点,右侧的解剖较容易左侧的解剖困难，尤其是2、3组，4L易损伤喉返神经,与采样比较，清扫增加手术风险？,否
7、来源于ACOSOG Z0030 trial有关早期肺癌手术的多中心前瞻性随机对照研究 Mark S.Allen,et al.Ann Thorac Surg 2006;81:1013-20,胸腔镜下纵隔淋巴结清扫的完全性,Atsushi Watanabe,et al.Eur J Cardiothorac Surg 2005;27:745-752,胸腔镜下纵隔淋巴结清扫的完全性,Norihisa Shigemura,et al.J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:507-512,胸腔镜下纵隔淋巴结清扫的完全性,VATS He Jianxing 平均清扫13.41个
8、Wu Shuoyun 平均清扫11.3个常规 Wu Yilong 平均清扫9.49个 Kuang Yukang 平均清扫15.1个 Guan Weichun 平均清扫8.8个何建行等 中国癌症杂志 2006;18:631-634,胸腔镜下纵隔淋巴结清扫的完全性上海市肺部肿瘤临床医学中心经验,左肺 右肺VATS 4.63组 6.79组常规 4.32组 6.53组赵晓菁等 中国癌症杂志 2006;16:381-384,胸腔镜手术的肺癌特点小病灶,原发病灶直径的增大，纵隔淋巴结的转移发生率也相应升高 渡边洋宇等 胸部外科 1999;52:895-900肿瘤直径小于2厘米的I期NSCLC，清扫组与采样
9、组的肿瘤复发率与5年生存率无统计学差异 Sugi,et al.World J Surg,1998,22:290-294;discussion 294-295 原发病灶较小的肺癌，纵隔淋巴结清扫组的N2检出率并不比对照的采样组高 Sugi,et al.World J Surg,1998,22:290-294;discussion 294-295,胸腔镜手术的临床期肺癌,系统采样替代系统清扫 右上叶 3，4 右中叶 3，7 右下叶 7 左上叶 5，6 左下叶 7Naruke T,et al.Eur J Cardiothorac Surg 1999;16:S17,2005年国际肺癌学会（IASLC）建议的肺癌手术根治标准,切除至少3个以上的肺内或肺门淋巴结外还至少切除来源于纵隔的3个淋巴结:a)右上、中叶肺癌须切除隆突下淋巴结和上纵隔中的至少两组淋巴结b）右下叶肺癌须切除气管支气管、隆突下淋巴结和下肺韧带淋巴结（或食管旁淋巴结）c）左上叶肺癌主动脉弓下、隆突下和前纵隔淋巴结d）左下叶肺癌隆突下、食管旁和下肺韧带淋巴结Ramon Rami-Porta,et al.Lung Cancer 2005;49:25-33,胸腔镜肺癌手术的淋巴结清扫,临床期按现行国际肺癌学会规范可行淋巴结清扫范围须进一步规范统一界定不同的肺癌术式如何对应不同的N期别须界定亟待更可靠的术前N分期,
