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1、,胰腺癌,定义：,胰腺癌,：,主要起源于,胰管上皮细胞,，,少数起源于胰腺腺泡细胞，,分布于胰头、胰体及胰尾，,胰腺外分泌腺,的,一种恶性程度较高的肿瘤,代表人物,最难发现：,85%,患者发现时已,属晚期,扩散最快：,大多数患者,在确证后生存期,不超过,6,个月,最致命,：,1,年生存率为,8%,5,年生存率为,3%,85%,6,个月,3%,癌症之王,吸烟,：,头号,危险因素,饮酒,高油脂食物,诱发,因素,作息不正常,精神压力大,胰腺炎,相关遗传因素,危险人群,40,岁以上；,?,短期内出现持续性上腹隐痛或闷胀；,?,食欲明显减退和消瘦；,?,经一般检查排除胃肠肝疾病,?,消瘦,腹痛,高血糖,
2、早期,症状,神经焦虑,黄疸,脂肪泻,实验室检查：,肝功能,：胆红素代谢，酶谱；,?,胰腺内分泌功能,：血糖，尿糖，糖耐量，血,清胰岛素，血清,C,肽；,?,胰腺外分泌功能,：血尿淀粉酶，胰泌素刺激,试验；,?,肿瘤标志物,：,CEA,，,CA-19-9,，,CA-19-5,，,CA-50,，,CA-125,，,POA,，,PACC,，,PaA,，,LAIT,?,功能影像学诊断,收集胰液，刷取脱落细胞进行细胞学检查、癌基因突变和肿瘤标记物检测,ERCP,胰管镜,近年来早期诊断的一项重要进展，能显著提高早期胰腺癌的检出率,功能影像学诊断,内镜超声,动态螺旋,CT+,三维重建,PET/CT,发病机制
3、：,胰头癌,压迫、侵犯胆总管与壶腹,胆道梗阻,胰体尾癌,破坏胰岛组织,DM,?,临床类型,?,胰头癌；,?,全胰癌；,?,胰体尾癌；,鉴别诊断,?,壶腹癌；,?,十二指肠乳头癌；,?,胆总管下端癌；,?,黄疸型肝炎；,?,慢性胰腺炎；,?,胆石症；,?,胃癌；,?,肝癌；,?,腹膜后肿瘤；,非手术治疗,?,PTCD,，,PTBD,或内支架管；,?,ERCP+,鼻胆管引流或内支架管；,手术指征,剖腹探查,：出现上消化道症状的中老年人，,任何一种影像学检查发现胰腺有不明肿块时；,根治性手术,：具有上消化道症状，已疑为胰腺癌，任何一种影像学已,能肯定胰腺肿块是恶性时；,姑息性手术,：各种检查已证实为
4、胰腺癌，并已发现广泛转移时；,手术治疗（一）,胰十二指肠切除术（,Whipple,手术）,仍为胰头癌的标准术式,切除范围,：胰头，远端胃，十二指肠，,胆囊，胆总管，部分空肠,为了保证切除的彻底性，需同时清除相关的淋巴结，防止肿瘤残留。,切除后再将胰、胆和胃与空肠重建,重建的术式有多种。,?,手术治疗（二）,胰十二指肠切除术（,Whipple,手术）,?,胰十二指肠切除术是腹部外科手术最复杂手术,之一，,适合于治疗胰头部的恶性肿瘤及较大,?,的良性肿瘤、壶腹周围的肿瘤、严重的胰头慢,性局限性胰腺炎及胰外伤。手术范围广、创伤,大、时间长、吻合口多、引流管多、出血多，,极易出现并发症。手术病死率高达
5、,左,右，,给护理增加了一定的难度。熟练掌握围,术期的护理要点，,对手术成功和患者康复起,着重要作用。,手术治疗（二）,保留幽门的胰头十二指肠切除术,(PPPD),病人餐后促胃液素和促胰液素分泌水平接近正常人，术后生存期,并不低于传统胰头十二指肠切除术。因此在幽门上下淋巴结无转移，,十二指肠切缘肿瘤细胞阴性者可行,PPPD,；,PPPD,近年来在国外得到,推广。,?,手术治疗（三）,?,全胰切除术；,?,胰体尾部癌根治性切除术；,?,区域性扩大切除术；,?,姑息性手术：胆道内引流术；,胆道外引流术；,胃肠吻合术；,?,辅助手术：空肠营养性造瘘；,胃造瘘；,腹腔引流；,术前护理,心理护理,胰十二
6、指肠切除术手术切除范围大,持续时间,长,出血多,吻合口多,引流管多,对病人造成的损,伤大,术后引起的病理生理改变复杂,易出现多,种严重的并发症,因此,患者的心理压力很大,常,担心手术能否成功以及愈后能否自理等，针对,患者的心理特点,实施有效的心理护理,建立良,好的护患关系向患者及家属介绍术前检查的目,的、配合方法、治疗过程、手术大体过程、麻,醉方式及手术室的环境,对术后可能出现的问,?,营养支持及对症治疗,补充能量是手术成功的关键之一,90%,以上患,者都有不同程度的黄疸、凝血功能差、营养缺,乏、低蛋白血症及肝功能损害,鼓励患者进食,高蛋白,高维生素,低脂肪饮食,少量多餐,对不能,进食者给予静
7、脉输液,纠正贫血和低蛋白血症,必要时,行肠内营养,给予护肝治疗及补充维生,素,K,1,，纠正凝血机制障碍,以使患者的生理状,况能承受手术,?,术前准备,准备术前各项检查,要求重要器官功能,(,心、肝,、肺、肾,),基本正常,且不能有明显的营养不良,;,肠道准备,术前,1,天改流质,术前晚,术晨各清洁,灌肠,;,备血,因手术大可能会大量出血,;,术前腹部,皮肤清洁以减少术后切口感染机会预防性应用,抗生素,;,呼吸道准备,采取预防措施,严格戒烟,2,周以上教会患者进行胸式呼吸锻炼,有助于防,止术后膈萎陷,肺部感染,Company Logo,?,术前准备,练习有效咳嗽方法,掌握排痰技巧,:,指导病人
8、取,坐姿或半坐卧位,上身微向前倾,两手指交叉连,接,将手掌横置伤口部位,咳嗽时以手支托伤口,以防切口疼痛,;,指导病人翻身和起床的方法,利,用床栏杆翻身和由床上坐起来,减轻伤口受牵,拉,;,指导病人练习在床上大小便的方法,;,讲解术,后早期活动与预防并发症的关系,;,介绍各种引,流管的作用与保护措施,Company Logo,?,术后护理,基础护理,(1),切口按时换药。,(2),口腔护理,2,次,d,。,(3),导尿管护理,每日清洁尿道口,拔管前应夹管训练膀胱功,能。,(4),按时翻身,按摩受压部位皮肤。,(5),准确记录出入量,包括胃液、胆汁、胰液、伤口渗液、尿量、,大便含水量等。,(6)
9、,加强营养,术后,1,周内给予全胃肠道外营养,必要时输血浆或白,蛋白。,(7),心理护理,多与患者及家属交流,给予心理疏导,介绍成功,的病例,增强患者战胜疾病的信心。,?,Company Logo,呼吸道的管理,术后持续鼻导管或面罩吸氧,4872h;,监测血气,结果,调整氧流量,;,保持呼吸道通畅,及时清除呼,吸道分泌物,;,对于呼吸道分泌物黏稠不易咳出,者,给予超声雾化吸入,;,定时翻身拍背,每两小时,一次,鼓励患者做深呼吸,进行有效咳嗽,利于呼,吸道分泌物的排除,?,Company Logo,腹腔内出血的观察及处理,胰十二指肠根治术,手术范围大,吻合口多,最易,出现腹腔内出血，早期应密观察
10、腹腔引流液的,性质和量,应注意腹腔内出血往往不能通过腹,腔引流表现出来,也就是说不能完全依赖腹腔,引流必须结合患者全身情况进行分析,一旦患,者在术后出现烦躁,口渴,脉快,低血压,失血休克,表现时,首先应考虑腹腔出血的可能，一旦明,确诊断,予以止血药物,补充血容量,输血等抗休,Company Logo,?,应急性溃疡观察及处理,胰十二指肠根治术后,57,天,最易出现的并发症,是应激性溃疡，应激性溃疡的出现与手术创伤,较大,患者应激程度较低,体内激素分泌增加有,关,因此,为减少应激性溃疡的发生,在手术前应,使患者做好充分准备,以减少精神应激,术中尽,量缩短时间,术后予以营养支持和必要的代谢,调理,
11、以降低应激程度和增加组织修复能力,并,给予抑制胃肠道,胰胆等激素分泌和对胃肠道,Company Logo,?,应急性溃疡观察及处理,胰十二指肠根治术后,57,天,最易出现的并发症,是应激性溃疡，应激性溃疡的出现与手术创伤,较大,患者应激程度较低,体内激素分泌增加有,关,因此,为减少应激性溃疡的发生,在手术前应,使患者做好充分准备,以减少精神应激,术中尽,量缩短时间,术后予以营养支持和必要的代谢,调理,以降低应激程度和增加组织修复能力,并,给予抑制胃肠道,胰胆等激素分泌和对胃肠道,Company Logo,?,(3),营养支持,:,患者全身营养状况差将影响胰腺断,端或吻合口的愈合,因此需重视营养
12、支持。方,法包括术后早期,TPN,从中心静脉输入营养支持,。待患者肛门排气后,可从空肠营养管中注入,营养液行肠内营养支持。对已形成的胰漏,在,2,周后可考虑经口进食,(4),必要时使用腹腔双套管灌洗引流,观察并记录,引流液的色、质、量,观察胰液的颜色,如冲洗,的液体多而持续吸引的少,查找原因,及时处理,;,(5),如发生胰瘘,胰液的大量外渗,可用氧化锌软膏,Company Logo,胆瘘的观察与护理,术后注意保持,T,管引流的通畅,避免引流管受压,、扭曲、折叠。密切观察胆汁的颜色性质、量,及患者全身情况等。若观察到胆汁量减少、腹,腔引流液增多且含有胆汁样液体,伴腹痛、腹,胀、恶心、发热及明显腹
13、膜刺激征,则提示发,生胆瘘。一旦发生胆瘘应特别注意保持引流管,通畅,并注意保持吻合口附近皮肤的无菌状态,防止逆行感染。,Company Logo,?,胃肠吻合口瘘,多发生于术后,37,与吻合技巧、吻合口张力、,营养状况有关,表现为上腹痛、发热、腹膜炎,体征术后要注意观察体温、腹部体征变化,保,证持续有效的胃肠减压,早期鼓励床上运动,病,情许可要早日下床,促进肠功能恢复,?,Company Logo,肺部感染的预防及护理,由于手术采用气管插管全麻,术后卧床时间长,切口疼痛,不敢深呼吸和咳嗽,痰液不易咳出,易,造成阻塞性肺不张及肺部感染。由此护理上应,:(1),及时吸痰,清除口腔、呼吸道内分泌物,
14、保持,呼吸道通畅,;(2),禁食患者每天口腔护理两次,;(3),鼓励患者咳嗽、咳痰、深呼吸、早期床上活动,定时翻身、拍背,;(4),使用足量抗生素。,?,Company Logo,胃排空延迟,指术后,10d,以后仍不能规律进食,或需胃肠减压,者。处理原则是去除病因、应用动力药物及营,养支持。护理方面需注意观察记录胃肠减压引,流液的性质及量,行肠内营养支持时注意控制,营养液的浓度、温度和输注速度。观察患者有,无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等不良反应。,?,Company Logo,腹腔引流管,腹腔引流管接无菌引流袋,须妥善固定,观察腹,腔引流情况,如术后,1h,内引流出鲜血,200mL,提,示腹腔内有
15、活动性出血,应通知医生采取止血,措施,要保持引流管通畅,定时挤压引流液,防止,凝血块堵塞管腔,影响病情观察,当引流量小于,60mL/24h,可拔除引流管,?,Company Logo,T,型管,一般术后,2d,内引流出的胆汁较少,第,3,天开始引,流量逐渐增多,(400mL/d)T,型管术后一般放置时,间较长,(3,个月左右,),注意妥善固定,患者翻身或,搬动时防止脱出、扭曲、打折,患者无发热、,黄疸消退、胆汁引流量减少可考虑拔除,T,型管,拔管前应先试夹管,3d,若无发热、腹痛、黄疸,等症状,常规行,T,型管造影,造影后通畅引流,1d,无异常可拔管,拔管后的腹壁窦道用凡士林纱,Company
16、 Logo,?,营养及饮食护理,禁食期间留置中心静脉导管给予全静脉营养,静脉营养液滴注的速度要根据总量,在,24,内匀,速滴完期间严密监测水、电解质特别是血糖的,变化,保证内环境的稳定。胃肠功能恢复后,开,始进少量流质饮食。,?,Company Logo,胰腺癌病人,出院指导,保持日常生活的规律性,?,适当增加户外运动，劳逸结合,?,饮食：选择易消化、富营养、少刺激性、低脂,肪的饮食，多吃新鲜蔬菜和水果，少量多餐。,?,安定情绪，避免消极悲观。遇到不愉快和不称,心的事，冷静思考，切忌急躁和或暴怒。,?,术后每,3-6,个月复查一次，若出现进行性消瘦,、贫血、乏力、发热等症状，及时到医院复诊,Company Logo,。,?,
