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1、第五节,腹部损伤,Abdominal injury,杨永光,广东医学院附属医院肝胆外科,第五节,内,容,腹部损伤概论,常见内脏损伤的特征和处理,第五节,分,类,穿透伤,（腹膜受损,多伴腹腔脏器伤）,开放伤,腹壁伤,非穿透伤,腹部损伤,可合并,腹腔脏器伤,单纯腹壁伤,闭合伤,腹腔脏器伤（可合并）,（开放伤以腹膜为屏障，分为穿透伤和非穿伤）,第五节,闭合性损伤,开放性损伤,第五节,分类（其他）,医源性,(,穿刺，内镜，,灌肠，刮宫，腹部手,术等治疗措施）,开放性损伤合并内脏损伤，往往诊断较明确；,闭合性损伤要明确是否合并内脏损伤，有时处,理困难，需注意！,第五节,腹部损伤的病因,1,、开放性损伤,
2、刀，枪，撞等,锐性,损伤引,起。,常见受累器官：肝、小肠、,胃、结肠及血管等。,2,、闭合性损伤,坠落、碰撞、冲击、挤压,和拳打脚踢等,钝性,引起。,常见受累器官：脾、肾、,小肠、肝及肠系膜等。,第五节,腹部损伤的临床表现,依受伤轻重及器官性质不同而,异，从无症状到休克，甚至濒,死状态。,?,实质脏器表现：多表现为出,血性休克。,?,空腔脏器表现：多表现腹膜,炎症状及体征,。,?,其他消化道症状及腹外脏器,损伤表现：如脑，肺，骨等。,第五节,腹部损伤的诊断,1,、现病史；,2,、体格检查；,3,、辅助检查：,实验室,化验；诊断性腹腔穿刺,（多次）；诊断性腹腔灌洗,；,X,线、,CT,、,B,超
3、、,DSA,等,；,4,、手术探查；,注意：相关检查同时应与输液扩容、止,血、,抗休克及保持呼吸道通畅治疗同步。,第五节,腹部损伤的诊断,1,、开放性腹部损伤,探查合并腹膜是否完整；多伴内脏损伤，仔细探查；,注意事项：伤口不一定直线；伤口大小与严重程度不,成正比；,多伴开放损伤手术探查居多。,2,、闭合性腹部损伤（重点、难点）,第五节,包括：,A,、是否有内脏损伤。,B,、是否为多发性损伤。,C,、是什么性质的损伤。,1,、有无腹内脏损伤：,（,1,）,详问受伤病史（受伤部位，结合体查）,。,（,2,）重视病人全身情况：心率、呼吸及脉搏等。,（,3,）实验室检查：血常规、淀粉酶；,（,4,）体
4、查：有下列之一者，应考虑有腹内脏,器损伤：腹痛进行性加重；早期出现休克；,腹膜炎明显。,肝浊音界缩小或消失；,腹部损伤的诊断要点,第五节,腹胀及肠鸣音消失；移动性浊音阳性；,尿血、,便血、呕血者。,明确是否有多发性损伤,包括：一脏多处损伤：肝左右叶；,腹内超过一个脏器损伤；,并有腹外脏器损伤；,明确是什么性质的脏器损伤,结合病史、受伤部位及临床表现包括：是出血、穿孔。,第五节,4,、辅助检查,注意：对伴有休克者，行需要搬动的检查应慎重。,（,1,）实验室检查：血、尿常规；血、尿淀粉酶。,（,2,）超声：对实质性脏器损伤；,明确有无腹水征；,气腹征；,第五节,（,3,）,X,线检查：,如胸片、腹
5、部平卧位及左侧卧位平,片。腹平片主要是发现气,腹征和金属异物等。,（,4,）,CT,检查：与,B,超一样，对实质性脏器的分辨力较,高。对于胰腺和腹膜,后间隙的检查。,第五节,（,5,）诊断性腹腔穿刺：,穿刺阳性率为,90%,左右。,穿刺的方法、部位和抽出液的分析,（是否不凝,血和淀粉酶含量等,),。,必要时应重复穿刺。,（,6,）腹腔镜探查：其特点是损伤小，故必要时可作为,诊断手段，发现有复杂情况时应及早中转手术。,第五节,第五节,穿刺置管后灌入,500,1000ml,生理盐水，回收后,在肉眼或显微镜下检查（,适,用于腹腔积液少的患者,）。,阳性：,灌洗液含有肉眼可见的,血液、胆汁、胃肠内容,
6、物或内脏膀胱破裂有尿液；,显微镜下红细胞计数超,过,100/L,，或白细胞计数超,过,0.5/L,；,淀粉酶超过,100,索氏单位,；,灌洗液中发现细菌者。,第五节,影像学表现,腹部平片（卧位、左侧卧位等）,弥漫灰影,肠袢轮廓清晰,气腹征,低位肋骨骨折,膈肌穹隆的抬升，,腰大肌影消失,腹膜后血肿,第五节,影像学表现,第五节,影像学表现,腹部超声及,CT,血腹征,气腹征,肝、脾的损伤灶,包膜下血肿,实质内血肿,胰腺断裂,腹膜后血肿、,肾脏损伤,第五节,治疗,1,、,腹部开放性损伤多需手术治疗；,2,、闭合性损伤可以观察，必要时手术；,3,、合并多部位多脏器损伤，处理要有轻重缓急，首,先处理对生命
7、威胁最大的，心肺复苏，解除气,道梗阻；其次控制出血及气胸等。排除其他情,况处理腹部，先处理实质性脏器损伤，在处理,空腔脏器损伤。,第五节,治疗,保守观察治疗,1,）监测生命征：每隔,15,30/min,监测,心率、血压、呼,吸及尿量等；,2,）严密观察腹部体征变化：腹膜炎及肠鸣音；,3,）定时复查血常规了解,Hb/HCT,；,WBC,等；,4,）必要时复查,B,超及,CT,等；,5,）必要时再次腹腔穿刺；,第五节,治疗,6,）,注意事宜：,禁食：以防万一有胃肠穿孔而加重腹,腔污染；,禁动：不随意搬动病人，以免加,重病情；,禁用止痛剂：以免掩盖伤情。,第五节,治疗,保守治疗措施,输血补液，防治休
8、克：,应用广谱抗生素：,预防或治疗可能存在的腹内感染；,禁食胃肠减压：,疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时；,营养支持：,第五节,治疗,剖腹手术探查指征,1,）腹痛和腹膜刺激征加剧；,2,）肠蠕动消失，腹胀加重；,3,）全身情况恶化,出现口渴,烦躁，脉搏增快或体温,及白细胞上升者；,4,）膈下游离气体；,5,）红细胞进行性下降，血压由稳定变为不稳定；,6,）腹腔穿刺吸出气体或不凝血液,者,；,7,）积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。,第五节,剖腹探查术的要点,第五节,手术治疗,注意事项：,、多选用气管内麻醉。,、切口选择：就近选用切口或经右腹直肌切口。,、探查顺序：膈肌、肝、脾、胃、小肠、大
9、肠、盆腔,和胰腺。,、处理顺序：先出血，后穿孔；先重,污染，后轻污,染。,、常规冲洗腹腔，放置引流管。,第五节,手术探查修补,第五节,第五节,常见内脏损伤的特征和处理,脾破裂,肝破裂,胰腺损伤,空腔脏器的损伤,腹膜后血肿,第五节,发生率,：最易受损实质脏器器官。,脾破裂,第五节,脾破裂,按病理解剖分为,：,1,、中,央性破裂,（破在脾实质深部）,2,、被,膜,下,破,裂,（,破,在,脾,实,质,周,边,部,分,）,3,、真性破裂,（破损累及被膜）,特点,：,（,1,）,85%,为真性破裂,（,2,）如出,血量大，病人迅速出现休克，甚至死亡：,（,3,）被膜下破裂,形成血肿可发生延迟性脾破裂。,
10、第五节,脾破裂,1,、中央性破裂,2,、被膜下破裂,3,、真性破裂,第五节,脾破裂的,级分级法,级,：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，裂,伤长度,5.0cm,深度,1.0cm,；,级,：脾裂伤总长度,5.0cm,，深度,1.0cm,，,但脾门为累及，或脾段血管受累；,级,：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶,血管受损；,级,：脾广泛破裂，或脾蒂，脾动静脉主干受,损。,第五节,第五节,脾破裂诊断,1.,腹部特别是左上腹和左下胸壁外伤史；,2.,内,出,血,征,象,：,面,色,苍,白,、,脉,搏,加,快,、,休克；,3.,腹膜刺激征；,4.,移动性浊音（）、腹穿有血。,5.Hb,、,Hct,、
11、,RBC,持续下降。,第五节,影象学表现,B,超；首选,CT,（情况允许做增强）,脾破裂,第五节,脾破裂的治疗,总的原则：抢救生命第一，保留脾脏第二。,非手术治疗（,80%-90%,）,无休克，血流动力学稳定或经抗休,克处理,后血压稳定；,无腹膜炎体征；,影象证实为轻度损伤；,第五节,脾破裂的治疗,出血性休克：剖腹探查,脾切除,保守术式：,缝合，脾部分切除，脾动脉结扎。,特殊情况：,1,）包膜下血肿,有再破裂可能,2,）,儿,童,脾,破,裂,：,尽,量,保,脾,3),婴幼儿脾切除术后可发生以肺炎球菌为主要病,原菌的爆发型感染,(OPSI),第五节,第五节,肝破裂,发生率：,15%20%,，,7
12、0%,为肝右叶。,损伤类型,包膜下血肿（少见）,表浅裂伤,深部裂伤,肝中央血肿,大血管损伤（肝上静脉）,爆裂伤,第五节,肝破裂分级,尚无统一分类,肝损伤分级方法（黄志强）,级,：裂伤深度不超过,3cm,；,级,：伤及肝动脉，门静脉，,肝,胆,管,的,23,级,分,支,；,级,：伤及肝动脉,，门静,脉，肝胆管或其一级分支和,并伤；,第五节,肝破裂特点,1.,占腹部损伤,15%20%,；,2.,胆,汁,溢,入,腹,腔,，,腹,痛,和,腹,膜,刺,激,症,状,较,为,明,显,；,3.,血液可通过胆管进入十二指肠而出现黑粪或呕,血；,4.,肝,脏,被,膜,下,破,裂,有,转,为,真,性,破,裂,的,可
13、,能,；,5.,中央型破裂易发展为继发性肝脓肿。,第五节,肝破裂诊断,1.,右侧季肋部外伤史；,2.,除失血有血性腹水及失血性,休克表现外，肝破裂胆汁进,入腹腔，腹膜炎明显；,3.,肝破裂、血液可经胆管进入,十二指肠出现黑便或呕血；,4.,影像学表现,第五节,肝破裂,影像学表现,腹部平片,B,超,-,首选,CT,第五节,第五节,肝破裂的处理,原,则,：,1,）,彻,底,清,创,，,确,切,止,血,；,2,）,消,除,胆,汁,溢,漏,；,3),建立通畅引,流；,第五节,肝外伤的处理,1,、保守治疗,非手术治疗：,A,、,指征：,a.,神清，一般状况尚可,。,b.,生命征平稳,。,c.,无明显腹膜
14、炎体征,。,d.B,超或,CT,检查为轻伤,。,e.,无复合伤,。,B,、,注,意,事,项,：,动,态,观察,，,必,要,时,中,转,手,术,。,第五节,肝外伤的处理,2,、手术治疗：,a.,暂时控制入肝血流查明伤情：,控制时间：正常人：,30min;,肝硬化：,15 min,。,b.,单纯裂口修补：深度,2cm,者。,c.,清创后裂口修补，或部份肝切除。,d.,肝包膜下出血：应切开包膜彻底止血。,e.,纱布块填塞法：仅用于有大块缺损且止血不满意，,又无条件进行大手术的病人,纱布应在术后,7,至,15,天,才取出。,f.,必要时，可结扎肝固有动脉。,g.,肝损伤累及肝静脉的处理。,第五节,肝外
15、伤的处理,第五节,胰腺损伤,特点,:,发生率较低,死,亡,率,高,20%,。,损伤主要发生,在胰颈、体部,第五节,胰腺损伤特点,1.,发生率较低,常系上腹部强力挤压暴力直接作用于脊柱,所致（临床方向盘伤）；,2.,位置深而隐蔽，易漏诊，死亡率高达,20%,左右；,3.,胰液积聚于网膜囊内而表现为上腹部压痛和肌紧张；,4.,外渗的胰液进入腹腔后可引起弥漫性腹膜炎；,5.,渗液积聚在网膜囊内未处理可形成胰腺假性囊肿；,6.,术前诊断常需借助测定诊断性腹腔穿刺液的淀粉酶含,量来确定，腹腔穿刺液和血、尿淀粉酶升高。,第五节,胰腺损伤,并发症,坏死,急性胰腺炎,胰腺假性囊肿,胰瘘,第五节,治疗原则,手术
16、与非手术治疗的适应症：参考概论。,手术方式：,a.,胰头断裂者：结扎主胰管的头侧断端和缝,合腺体断端。尾侧断端与空肠进行,Y,式吻合。,b.,胰体部分破裂而主胰管未断者,修补及引流。,c.,体尾部断裂者：行尾侧腺体切除。,术后必需放引流,7,至,10,天，以防治胰瘘。,胰瘘者：引流、禁食、,TNP,、用生长抑素等。,胰腺损伤的处理,第五节,胰腺损伤,治疗,主胰管破裂：,胰体尾切除,主胰管未破裂：,缝合,+,引流,第五节,胃损伤,特征,：,1.,腹膜炎,2.,气腹,临床表现,：腹膜炎、胃管引出血性液体、膈,下游离气体及肝浊音界消失等,处理,：,1.,修补,2.,切除,第五节,1,、,发病率：较低
17、,(,因,为,位,置,深,在,),；,死,亡,率,高。,2,、,特点：,周围解剖关系,复,杂,，,处,理,上,较难。,十二指肠损伤,第五节,若伤在腹膜后部分，则腹膜炎体征不明,显，但腹膜后感染症状明显：为腰背部痛,向右睾丸放射，,X,线平片显示腹膜后有气,泡，此时肾轮廓清楚。,直肠指诊：可在骶前扪及捻发音。提示,气体已达盆腔腹膜后组织。,探查时，腹膜后血肿、胆汁染色和捻发,音是其典型表现。,十二指肠损伤,第五节,3,、外科治疗,手术指征：一经诊断，尽早手术。如有怀疑，也,应,及时剖腹探查。,手术方式：,a.,修补：用于小破口。,b.,破口与空肠,Roux-en-Y,吻合：用于破损大而,后壁完,
18、好者。,c.,破口修补后，胆总管切开放置,T,管引流：用于第二段,损伤者。,第五节,d.,破口修补后，胆总管空肠或十二指肠吻合术：,用于合并胆总管损伤者。,e.,胰十二指肠切除术：用于合并胰腺损伤者。,f.,任何手术方式都应附加胃肠减压或胆道减压：,如胃造瘘或胆囊造瘘等。,第五节,1,、,发,病,率,：,较,高,（,因,为,小,肠,占,据,大,部,分,中,下,腹,腔）。,2,、,特点：早期出现腹膜炎。,只有少数病人有气腹征。,诊断及处理比十二指肠损伤易，术后合,并,症如肠瘘也较少。,3,、,治疗：应尽早手术，以修补为主，必要时行肠段,切,除。,小肠损伤,第五节,1,、,发,病,率,：,较,小,
19、肠,低,。,2,、,特,点,：,一部分位于腹膜后，探查难，故易漏诊。,肠,内,液,体,成,分,少,，,故,腹,膜,炎,出,现,晚,。,含菌量大、肠壁血供差，故术后易肠瘘。,结肠损伤,第五节,直肠损伤,1,、特点：,上段在腹膜反折之上,下段则在,反折之下。,上段损伤，可表现为腹膜炎,;,下,段损伤则无腹膜炎表现（肛门出,血、尿液出肛门流出或尿液中混有,粪渣）。,2,、手术方式：,修补加乙状结肠双管造瘘：,用,于上段损伤者。,第五节,第五节,腹膜后血肿,原因,脊柱骨折,骨盆骨折,肾损伤,腹部大血管损伤,第五节,临床表现,1,、特点：可形成巨大血肿（,3000-4000ml,）而,引起失血性休克。,主要表现为内出血征象，腹膜炎体,征不很明显。,术前,B,超、,CT,对诊断帮助较大。,2,、治疗：除抗休克及抗感染以外。,手术指征：巨大血肿伴有休克表现且不排除多发,脏器损伤者。,第五节,影像学检查,腹部平片,B,超,CT,和,MRI,第五节,第五节,处理,孤立的血肿：外科监护观察,剖腹术中发现的血肿,局限性的：可不处理,扩展性的：打开血肿，寻找和处理肾脏损伤，寻,找血管损伤骶前血管破裂,。,第五节,损伤控制性外科在腹部损伤中的应用,第五节,THE END,
